住院病历
姓名：吉丙华出生地：北京市
性别：男住址：望京东园10号楼213房间
年龄：69岁发病节气：大寒
民族：汉族入院日期：2012年1月29日7点
婚姻：已婚记录日期：2012年1月29日7点30分
职业：退休病史叙述者：患者本人
主诉头晕心悸气短3天，伴心前区疼痛2小时
现病史患者于3天前无诱因出现头晕心悸气短，2小时前因情绪激动心前区疼痛。

无头痛、无意识障碍、无呼吸急促、无发热。

于2012年1月29日至我院就诊，收治入院，情绪急躁易怒，大便秘结，小便正常，睡眠可，精神可，食纳可。

既往史高血压史10年，最高达200/90mmHg，未系统治疗。

术外伤及过敏史否认手术及外伤史，否认特殊药物、食物过敏史。

预防接种史及输血史不详
传染病史否认肝炎，结核及其他传染病史，以及接触史。

系统回顾
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、盗汗、咯血、胸痛、气喘等
循环系统头晕、心悸、气短、心前区痛、血压增高，无咯血、紫绀、下肢水肿、腹水、头痛、晕厥等。

消化系统便秘，无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿不畅、尿色正常，微浊。

造血系统头晕，无皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑，无淋巴结及肝脾肿大，无反复鼻衄、牙龈出血、骨痛，无工业毒物、化学药品、放射性物质接触史。

内分泌与代谢系统无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、消瘦、多饮、多尿、头痛、视力障碍。

无毛发增多或脱落、性格、第二性征改变。

神经系统无头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐
肌肉骨骼系统无肢体肌肉麻木、痉挛、萎缩、瘫痪，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折。

个人史出生地北京，无外地久居史，退休。

吸烟46年，每天20支。

戒烟3年。

不嗜酒。

否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史
婚育史已婚已育，妻子患糖尿病，现有2子1女，身体健康。

家族史父母去世，均死于脑出血。

体格检查
体温36.5o C 脉搏84次/分呼吸20次/分血压160/98mmHg
一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容。

处于自主体位，步态稳健。

神志清楚，能自主配合检查，步入病房。

舌质紫暗，苔黄，脉弦。

皮肤黏膜皮肤松弛，弹性差，皮肤黏膜颜色无黄染、潮红、发绀、苍白、色素沉着及脱失。

无水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节及肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。

皮肤温湿度正常。

淋巴结全身浅淋巴结无肿大
头部头型无畸形。

头发分布均匀，头部无疤痕。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜未见充血、出血、苍白、水肿、滤泡。

泪腺可正常分泌泪液。

巩膜无黄染，角膜无混浊及瘢痕，角膜反射正常。

眼球无突出凹陷，两侧运动同步，无震颤，无斜视。

双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。

对光反射正常，调节及辐辏反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无流脓及乳突压痛，两侧听力正常，林内及韦伯试验正常。

鼻：鼻部无畸形，无出血，无压痛，无鼻翼煽动，无阻塞，鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口：口唇红润光泽，无苍白、发绀、干燥、疱疹、皲裂、溃疡。

口腔无异味。

牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根。

牙龈为正常粉红色，无充血及溢脓。

黏膜光洁呈粉红色，无充血、出血、溃疡。

扁桃体无肿大，咽部无充血、滤泡。

咽反射正常，舌居中。

无萎缩，无震颤，无偏斜。

喉部发音正常。

颈部两侧对称，无颈强直。

无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。

未见颈动脉异常搏动。

气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。

胸部两侧胸廓对称，无畸形，无局部隆起或凹陷。

无胸壁静脉曲张。

以胸式呼吸为主。

肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸节律稍快，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。

叩诊：呈清音，肺上界范围为5cm，肺下界位于左、右侧锁骨中线上第6肋间上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，双肺下界移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音。

未闻及胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外1cm，搏动范围直径约2cm。

触诊：有抬举性搏动，无震颤、无心包摩擦感，心尖搏动位置同上。

听诊：心率84次/分，心律整齐，无心包摩擦音，心尖区可闻及3级收缩期风吹样杂音。

血管检查：
桡动脉：搏动有力，节律整齐，脉率84次/分。

无奇脉或脉搏短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音、水冲脉、杜氏双重杂音。

腹部
视诊：腹平坦，无膨隆及凹陷，无皮疹、条纹、瘢痕、包块、静脉曲张，无胃肠型与蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

无液波震颤感及包块，未触及肿大的肝、脾，mruphy征（—）。

叩诊：肝浊音界在左锁骨中线第5肋间，无肝区叩击痛。

无移动性浊音，无肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，为5次/分，无振水音和血管杂音。

肛门直肠及外生殖器：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常
脊柱和四肢：
脊柱：无畸形、压痛及叩击痛，活动自如
四肢：无畸形，无杵状指、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查
尿常规：尿常规蛋白（++）、尿糖（+++）
生化检查：CHO8.4mmol/L, TG5.9mmol/L，血糖15.8 mmol/L ，GHB9.6% ,
x片：主A球突出，左室大。

ECG: 窦性心律，电轴左偏，左室高电压，ST-T改变
颅脑CT：左基底节区腔隙性梗塞。

确定诊断：1 初步诊断：
2.中医诊断：1. 眩晕
肝阳上亢型
2. 胸痹
瘀血痹阻型
3.消渴
胃热炽盛型
西医诊断：1.高血压性心脏病
2.高血压2级（极危重期）
3.糖尿病
4.腔隙性脑梗（左基底节区）
5.高脂血症
确诊时间: 中西医治则：1\中医：拟中药以平肝潜阳，活血化瘀
通脉止痛，养阴增液
2．西医：降压药降血压，降糖药降血糖。

主治医师：住院医师：。