思维提示
【1】患者体力活动中突感后背部剧烈疼痛症状，主动脉内膜 病损撕裂后循环中的血液通过裂口渗入主动脉壁内形成血肿，并 沿着主动脉壁延伸剥离，临床表现为剧烈的胸痛，血压高。护理 上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路， 遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否 减轻。 【2】主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：血压高时，血 流对于血管作用的切应力增加，一方面横向切应力的增加是中层 平滑肌代偿性增加，弹力纤维增多，代偿性地对抗此切应力的增 加；当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破 坏，易发生夹层。另一方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层。
表1阜外医院细化Stanford分型

Stanford分型
StanfordA型 （夹层累及升主动脉， 无论远端如何）
分型 A1型 A2型 A3型 C型 S型
注释 窦管交界处及近端正常型 根部中度受累型，轻中度主动脉关闭不全 根部重度受累型，重度主动脉瓣关闭不全 1.原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离 2. 弓部或其远端有动脉瘤形成 3.头臂静脉有夹层剥离 4.病因为马方综合征 内膜破口在升主动脉，且不合并以上情况
3. 护理思维与实践方案
（二）术后护理


1. 诊疗情况 患者高血压史七年【6】，诊断为主动脉夹层，准备行主动脉夹层覆膜支 架腔内隔绝术。术前查体，：左上肢血压，125/68mmHg，心率64次/分， 呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，体重75Kg，在全麻下完成主动脉覆膜支 架腔内隔绝术，返回重症监护室后，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约1毫 米，右侧直径约2毫米，对光反射迟钝【7】心率92次/分【8】右上肢有创动 脉血压108/62mmHg，左上肢袖带血压74/（53~58）mmHg，右下肢血压 135/（58~73）mmHg，左下肢血压107（65~77）mmHg，双侧颈动脉及双 侧足背动脉搏动可触及【9】，实验室检查：WBC15.08×109/L【10】， Na121mmol/L，Cl92 mmol/L【11】23点患者开始清醒，四肢可执行指令性 运动，握手有力，血压150/70 mmHg心率89次/分。体温38.2 ℃ 【12】于次 日4点拔出气管插管。主要治疗，：注射用头孢美唑钠2.0g bid预防感染，右 侧股动脉切口处沙袋压迫六小时【13】调整内环境，血管活性药，硝普钠及 盐酸乌拉地尔静脉泵入以调节血压，拔管后口服卡托普利收缩压控制在术前 血压或不低于术前血压10~20mmHg，保证肾脏的血液灌注。
2. 护理评估

患者后背剧烈持续疼痛伴出汗，心脏超声及CT均提示主动脉夹层形成。 主动脉夹层是一种病死率极高的疾病，有报道，24小时内病死率高达21%。 因此，患者要绝对卧床，持续生命体征监护，特别是血压的检测。吸氧、镇 痛、保持环境安静，避免剧烈刺激，需要护士在床边监护，严密观察病人病 情变化及并发症发生。
思维提示


【6】患者高血压病史七年，主动脉夹层患者术前约有90%由难以控制的 高血压导致的动脉内膜撕裂引起，术后早期由于应激反应，血压依然不稳定， 容易引起支架移位扭曲，甚至主动脉破裂等情况出现，因此护理上应注意观 察患者的血压变化，实时监测，及时通知医生给予降压措施，在保证重要脏 器灌注的情况下，将血压降到最低，脏器灌注可以肾脏为标准，既保证患者 有尿。 【7】患者出现对光反应迟钝，该患者在术前主动脉血管内膜撕裂，可能 累及左锁骨下动脉及左侧颈动脉，导致术后患者左侧瞳孔对光反射减弱，对 侧肢体活动不利，甚至瘫痪，因此术后护理上应注意患者瞳孔变化及肢体活 动情况。
思维提示


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【8】患者心率92次/分，术后早期由于应激反应，体温增高， 病人对呼吸机不耐受等因素，患者心率会增快，易引起支架移位， 因此术后护理上应注意患者以上方面的变化，发现异常及时告知 医生给予必要处理。 【9】患者四肢血压差异较大，夹层累及左锁骨下动脉开口及 远端降主动脉，降主动脉无扩张或近端扩张，中远端直径接近正 常，置入支架后有封堵左锁骨下动脉，肋间动脉或椎动脉的危险， 而且术中也有可能产生栓子，导致下肢动脉血栓，因此护理上应 注意观察四肢血压，皮肤温度，清醒后四肢的活动肌力等情况。 【10】白细胞升高由于需要术中反复行血管内造影，插入或退 出导丝鞘管以及支架的异物反应，都可能导致白细胞计数增高， 术后护理上应注意监测血象，遵医嘱应用抗生素类药物，无菌操 作，积极预防及控制感染。
B1型（降主动脉近端型） 降主动脉无扩张或近端扩张，中-远端直径接近正常。 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张，腹主动脉直径接近正常。 SanfordB型 B3型（全胸降主动脉， 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 （夹层累及左锁骨下动 腹主动脉型） 脉开口及远端降主动脉） C型 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S型 远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口远端
主动脉夹层患者覆膜支架术后护理
患者男性，59岁，入院前7小时体力活动中突感后背部剧烈疼痛【1】，伴 出汗，恶心。外院CT提示“B型主动脉夹层”，急诊以“主动脉夹层收入院”。


（一）入院时
1. 诊疗情况 入院查体: 体温36.9℃，脉搏62次/分、血压 170/100mmHg【2】，呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇发 干，双肺听诊呼吸音清，床旁心脏超声心动图示：主动脉降部似探及内 膜剥脱回声【3】，超声结果：主动脉夹层。急诊CT示：B型夹层【4】。 x线胸片提示：主动脉结明显增宽。血常规是示：WBC10.89×109/L （4.00~10.00×109/L），中性粒细胞百分率，76.2%（46.0%~76.5%） 【5】。主要治疗：硝普钠，25μg/min静脉泵入，酒石酸美托洛尔缓释片 （倍他乐克）25μgtid，硝苯地平控释片，（拜新同）30mgqd， 0.9%NS100ml＋明可饮1.5g静脉滴入bid，给予备皮、配血，拟行急诊手 术。
【3】患者超声提示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病 损撕裂，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护。 【4】急诊CT示：B型夹层。常见的主动脉夹层分型有两种，分别是 Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakeyⅢ型，夹层起始 于主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。 【5】患者血常规WBC10.89×109/L↑：患者发生主动脉夹层后，坏死物 质吸收可导致血常规检测时WBC升高。