2007年宿豫区水厂卫生管理情况检查表
一、基本情况
单位名称：类别：□市级□县级
地址：邮编：
法定代表人（负责人）：卫生负责人：联系电话：
职工总数：人从事供、管水的人员数：人水源类型：实际供水量：万立方米/日设计供水量：万立方米/日
二、新改扩建项目
1、新改扩建项目：①有②无
项目名称：，是否经卫生部门审查、验收：①是②否
三、卫生许可
2、持有效卫生许可证：①有②无
四、组织与管理
3、卫生管理制度：①有②无，检查记录：①有②无
4、水污染事件报告制度：①有②无
5、专（兼）职卫生管理人员：①有，专职人，兼职人，②无
6、水质检验人员：①有，人，②无
7、水源卫生防护区
地面水水源：
水源防护区告示牌：①有②无，管理人员：①有②无
取水点周围半径100米的水域内污染源：
①有，污染源（物）名称，②无
取水点上游1000米至下游100米水域和沿岸防护范围内污染源：
①有，污染源（物）名称，②无
地下水水源：
水源卫生防护区：①有②无
水源防护区告示牌：①有②无，管理人员：①有②无
取水区外围30米范围内污染源：
①有，污染源（物）名称，②无
8、水污染事件防范措施：①有，防范措施内容，○2无
五、工作档案
9、卫生管理法规、标准、规范：①有②无③不全
10、日常水质检测记录或报告：①有②无③不全，所缺资料名称
11、向卫生部门报送检测资料：①是，报送方式，②否
六、设施
12、水质净化设施：①有，净化方式，②无
13、水质消毒设施：①有，消毒方式，②无
14、水质检验室：①有②无，检验设备：①有②无③不全
所缺设备名称
15、水质净化设施运行情况：①正常②不正常，运行记录：①有②无③不全
16、水质消毒设施运行情况：①正常②不正常，运行记录：①有②无③不全
17、水质检测项目：
水源水水质检测：项，所缺项目和频次
出厂水水质检测：项，所缺项目和频次
末梢水水质检测：项，所缺项目和频次
七、供管水人员
18、健康证明：检查人数人，合格持证人数人
19、卫生知识培训证：检查人数人，合格持证人数人
八、健康相关产品
20、涉水产品卫生许可批件：
检查数种（次），持合格批件数种（次）
无卫生许可批件的涉水产品名称
21、消毒产品卫生许可批件：
检查数种（次），持合格批件数种（次）
无卫生许可批件的消毒产品名称
检查人检查时间
附表1 2007年宿豫区水厂卫生管理情况检查汇总表
乡（镇）联系电话：
[3] 检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查种（次）数、持合格批件数、持合格批件率。

填表人：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：。