不良事件报告表
病区：报告时间： 年 月 日 时 分
事 件
发生时间
年 月 日 时 分
发生地点
当事人
姓名： 职称： 工龄： 从事专业年限：人 □其他
患 者
基 本
情 况
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 诊断：
心身状态： □意识障碍 □视力障碍 □听力障碍 □失语
病人或家属的反应
□气愤 □能理解 □无异议 □其他
原因分析
整改措施
填表人：主任签字：
□Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
□Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
□Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
□Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
□Ⅴ级：永久性功能丧失。
□Ⅵ级：死亡。
向患者或家属说明情况
□已说明 □没有说明 □计划说明
□精神障碍 □痴呆、健忘 □上肢瘫痪 □下肢障碍
□行走障碍 □正常 □不明 □其他
发生时状况:□床上安静 □睡眠中 □谵妄 □服药后
□麻醉中 □麻醉前后 □不明 □其他：
事件的详细经过及处理（主诉、入出院时间、详细经过、转归情况、安全评分等）
不良事件
级别
护理不良事件分级标准：
□0级：事件在执行前被制止。