安装单位代表：
监理单位代表：
设备安装垫铁、地脚螺栓隐蔽验收记录
MJ302002□□□
记录日期年月日
施工单位名称
单位工程名称
分部工程名称
依据规范
《机械设备安装工程施工及验收通用规范》（GB50231-2009）
设备名称规格
皮带运输机TDS-600
垫铁组数
2
2
2
2
垫铁型号
S78-2-4
S78-2-4
S78-2-4
S78-2-4
垫片总高度/层数
200mm/2
200mm/2
200mm/2
200mm/2
垫片接触情况
垫片与垫铁：
垫片与垫铁：
垫片与垫铁：垫片与垫铁：源自地脚螺栓型号规格M36
垂直度
符合要求
垫圈接触
螺母与垫圈：
垫圈与设备：
地脚螺栓孔（基础表面）清洁情况：
地脚螺栓（垫铁）清洁情况：
附图及说明：
验收意见：依据设计和GB 50231-2009要求，上述项目经监理检查后同意验收。