1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤
简单说受伤了但没有出血
注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。
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暴露分级释义
– III级：符合以下情况之一者
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染
出血的损伤或者粘膜接触
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伤口处理时间
• 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部 位的彻底清洗和消毒处理 • 局部伤口处理越早越好 • 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理
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伤口处理具体步骤方法（一）
1.

首先检查受伤情况并且记录：
特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌
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伤口处理具体步骤方法（五）
6. 消毒伤口

彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消 毒处理
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伤口处理意义
• 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行
处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规
范处理
• 患者拒绝必须签字
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马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）

弱阳性
① 如注射部位出现皮丘大于1cm ② 红晕大于2cm ③ 特别是形似伪足或有痒感者
必须用脱敏注射法
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马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）

强阳性
① 局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm ② 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等
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在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护
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被动免疫在体内代谢图
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应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应
100
10
几何平均滴度 IU/mL
1
0.1
0.01
0
3
Study 1
7
Study 2
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人源狂犬病免疫球蛋白（一）
• 优点
– 异源性小
– 接种不良反应发生率低
– 使用较为安全，不需做皮试 – 半衰期为21天左右
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人源狂犬病免疫球蛋白（二）
• 缺点
– 理论上存在感染HIV/HCV的危险
– 价格较高
– 供应量很难保证
– 存在伦理道德问题
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14 28 56-90 Day after initial vaccination
Study 3 Study 4 Study 5 Study 6 Study 7
180
Study 8
HRIG (Study 9)
被动免疫的原理
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被动免疫的原理
• 更加合理的理由；通过局部应用直接中和 伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低
血，处理后可用弹力网加压包扎止血
• 大伤口要缝合止血
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特殊部位伤口处理注意事项——面部
• 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性
小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精 • 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合
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特殊部位伤口处理注意事项——颈部
• 要剃去伤口周围头发
1. 抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水 2. 抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml 3. 观察30min
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马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）

阴性：
① ② ③ 皮丘小于1cm， 红晕小于2cm， 同时无其它不适反应

阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min 无反应 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观 察接种者反应，注射后还须观察30min
腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据
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伤口处理具体步骤方法（二）
2. 保护伤口，清洗皮肤
. 用无菌敷料保护伤口
. 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，
最好是两遍
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伤口处理具体步骤方法（三）
3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 • 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦
伤口缝合原则
• 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风 处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒 以外的其他感染
缝合的方式
– 一期缝合 – 延期缝合 – 一期或者延期缝合原则
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缝合的方式
• 如何缝合？
– 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使 抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低 于2小时）再行缝合和包扎 – 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物 及分泌物的排除 – 缝合应是松散的，以便于继续引流
• 以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染 概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合 以后引流差 • 感染概率相差很小！可是美容，功能恢复 相差很大 • 规范处理以后表面病毒含量大大降低、规 范缝合不应该会增加风险 • 规范处理以后残留病毒不可能自行引流出 来
伤口缝合原则
• 6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合 • 头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延 长 • 有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断 裂情况谨慎缝合最好是二期缝合
• 注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用 被动免疫制剂时不能将药品误入血管里
• 处理伤口时不能误伤神经
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特殊部位伤口处理注意事项——四肢
• 相对简单 • 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要 扩创
• 注意保护神经、肌腱、血管
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特殊部位伤口处理注意事项——肩背部
• 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞 内缓慢繁殖1－2周或更长 • 病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－ 100mm速度转运，到达中枢而发病
• 病毒从中枢神经向各器官扩散
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狂犬病暴露后的风险
• 头面部多处咬伤：50－80％
• 手指手掌手臂多处咬伤：15－40％
• 不易被酚或来苏尔溶液杀灭
• 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
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暴露分级释义
• WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂 犬病暴露分为三级：
– I级：符合以下情况之一者
1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
简单说就是有接触未受伤
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暴露分级释义
– II级：符合以下情况之一者
• 一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关
为什么不是100%？
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人得狂犬病前提

破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染； 而且一定有一个从量变到质变过程

机体对狂犬病没有足够抵抗力
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伤口处理目的

最大限度清除污染在伤口上的病毒
1. 2.
水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀 灭病毒
伤口缝合原则
• 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能 时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应 当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球 蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润 到组织中，以中和病毒。数小时后（不少 于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者 应当放置引流条，以利于伤口污染物及分 泌物的排出
伤口缝合原则
• 肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意 深度控制——防止气胸
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特殊部位伤口处理注意事项——眼内伤口
• 不用任何消毒剂 • 大量生理盐水冲洗 • 被动免疫制剂可以应用
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特殊部位伤口处理注意事项 ——口腔、外生殖器粘膜处理
• 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免 污染深部粘膜 • 用碘伏等刺激性小的物品
注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤
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伤口处理具体步骤方法（四）
5. 伤口冲洗 . 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 . 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注 清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 . 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤 口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水
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被动免疫的原理
在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化
GMT 0,1 0,01
安全期
WHO 血清阳转标准
狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs)
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 天
生物感染
– 双氧水
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伤口缝合顺序
1. 2. 3. 4. 5.