授权委托书
委托单位：被委托人：
法定代表人（姓名）：被委托人身份证号码：
单位联系电话：被委托人联系电话：
今委托为我单位的代理人，代理我单位办理“未依法办理进口污染危害性货物适运申报”一案（涉案货物提单号：箱号：）。

委托权限（注：选中请在□中打“√”，不选请在□中打“×”）：□接受询问、调查□提供资料；
□确认资料□签收法律文书
□进行陈述、申辩□其他
委托期限至本案件结案为止。

代理人在委托权限范围内签署的一切文件及所作的一切行为我单位均予承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托单位（签章）：
委托日期：年月日。