总监理工程师:
（公章） 年月日 GD412 0 1
安 监 站 竣 工 评 价 结 论
监督员：
监督组负责人:
站负责人签名：

（公章） 年月日
层 层
㎡ 万元
施工 分包单位
监理单位
序 自检日期 1 2
形象进度 得分
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
开工日期
其中文明 施工得分
竣工日期 序 自检日期
5
形象进度 得分
其中文明 施工得分
6
3 施4 工 各次评价平均分 单 竣工自评意见：
7 8 其中文明施工平均分
自评等级
位
自
评
法定代表人签名：
伤亡人数
GD412 0 1
建设工程施工安全
评价书
监督编号： 单位(子单位)工程名称：
工程地点： 总承包施工单位：
项目负责人：
安全员：
广东省建设厅制
GD412 0 1
工程概况
工程名称 工程地点 建设单位
施工 总包单位
0
结构层数
建筑面积 工程造价
施工单位 项目负责
人
安全员
地上 底下
姓名 安全生产 考核合格证号 姓名 安全生产 考核合格证号
事故 类别
事
故
情 况 经济损失
事故 等级
发生时间、简要经过和主要责任
(公章) 年月日
序 号
监1
理2 单
3 位
各4 阶
5 段
评6 价
7 记
录8
检查日期
形象进度
检查 其中文明 评价 得分 施工得分 等级
各次评价平均分
其中文明施工平均分
GD412 0 1 备注
监 理 单 位 评 价 意 见
专业监理工程师：