2
:开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报
0.5
传染病报告
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（9分）
20、水处理系统的运行及保养记 录本并知晓记录内容
:每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录
0.5
每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态
0.5
根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书
0.5
水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据 厂家要求及水质情况进行更换
0.5
每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有
记录
1
:储水箱每周至少清洗消毒一次
1
21、透析用水的水质监测记录本并 知晓记录内容
每月一次透析用水细菌学检测记录。 如果是无储水箱直供 式循环系统须采两个点。1•反渗水出口前端。2•反渗水回 口末端。
乙型和丙型 肝炎患者分 区、分机进行Βιβλιοθήκη 分区、分机0.5分区
不分区、分机器
有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单
1
17、知晓透析治疗过程消毒隔离规
工作人员着装及个人保护装置穿戴
0.3
范基本要求，透析治疗室应达到
《医院消毒卫生标准》
（GB15982-1995）中规定的川类环 境。
:工作人员手卫生
2
治疗物品转运（治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉 使用）
0.5
［地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒
0.6
18、知晓透析消耗品使用后处理规
一次性透析器、管路不能复用
1
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
范
:乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器
1
一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型
0.5
废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染 性废物处理，无需毁型
:布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立
5
布局基本合理，需改进
布局不合理，需整改
14、血诱室感染控制基本设施要求
治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手
完善"
1.5
不完善
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
五、血液净化室 （中心）感染控 制管理及规范
（25分）
:消毒剂、干手物品或设备:无X
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的
患者有"无X
4
不完整
二、设备（5分）
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
1
7、急救设备
:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
**
督查医院：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治 疗专业人员及复 用人员资格及各 种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护 士和技师应具有6个月以上三级 医院血液透析工作经历或培训经 历）。
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名 执业医师。
0.6
15、有经血传播疾病检测记录单并 知晓检测内容
:首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物
1
透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物
1
首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体
1
:透析患者每年复查HIV、梅毒抗体
1
16、肝炎病毒血清学阳性患者透析 分区管理措施
:是否接受这类患者是V否X
0.5
0.5
护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血
液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3
名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路 的护理、操作。
0.5
技师：20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工 程技术人员1名。20台以下透析机的血透室，可由所在 单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上 学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉
查看检测记录
0.5
六、水处理系统、 水质量及透析液 质量控制（11分）
24、透析液配制室
位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每次
如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点：
2
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
水箱出口处
每三个月一次透析用水内毒素检测记录，采样点同上
2
22、开诊前有CMA认证的CDC
实验室进行透析用水的化学污染 物测定记录
达标"
0.5
:未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
未检测X
23、每周一次软水硬度及游离氯检 测记录本
2
8信息化设备
至少配备1台能够上网的电脑。
2
三、业务用房（5分）
9、透析室面积
血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液 透析单元至少增加15平方米。
2
10、血液透析单兀使用面积
每个血液透析单兀使用面积不少于3.2平方米；血液透析
单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2
11、护士工作站
复用间应设置洗眼器、洗手池
1
工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等
0.3
清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防
护用品。
0.6
护理人员相对固定，不冋时护理肝炎阳性和阴性透析患者
1
:透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲
1
感染患者使用的设备和物品应有标识
0.5
医废暂存符合要求
血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和
维修技术；
0.5
2、复用人员
护士
1
:技术员
护士助理
3、复用人员是否经过培训
是"（现场考核相关知识）否x
1
4、配制透析液人员要求
由经过培训的血透室护士或技术员实施
1
做好配制记录，并有专人核查登记
1.5
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
5、血透病人透析及透析器复用前 签署知情同意书
1
19、感染控制监测各种记录本，知
晓检测内容
:透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测
0.6
使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖， 每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率， 不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。 每季度监测细菌总数
2
:每次进仃消毒剂残余量检测，有记录
透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察
及护理技术操作；
0.5
12、水处理间的使用面积
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；
0.5
四、透析室布局
（5分）
13、血透室布局应符合卫生部 《血 液净化标准操作规程》血透室空间 布局要求（区分清洁区、半清洁区 和污染区，清洁区和污染区及其通 道必须分开）。