山西省食品生产加工小作坊生产许可证
申请书
生产品种
申请人名称（签字）
生产地址
联系人
联系电话传真
申请日期年月日
首次申请□延续换证□变更□
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人基本条件
申请人名称
（本人签字）
生产许可证编号
（换证申请和变更申请时填写）
生产场所地址证号
从业人员数
场所面积
米2
申请生产食品情况
食品品种
生产工艺及
配方
所在地乡镇（街道）意见：
年月日（印章）
县（市、区）质量监督部门受理申请意见：
年月日（印章）
县（市、区）质量监督部门发证（审查）意见：
年月日（印章）