异丙托溴铵 500µg/次x3-4
复方异丙 托溴铵
异丙0.5mg+沙丁
3mg/2.5ml 2.5-5.0ml/次x3-4
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
不良反应
口咽局部症状 口腔念珠菌病
肌肉震颤 HR增快 罕见过敏 气道痉挛 口咽部疼痛
口干 尿潴留 眼压增高 过敏反应
注意事项 常联合支气管扩张剂
肺炎 26.3%
Sogame LCM et al. J Neurosurg. 2008:222
化脓性气管支气管炎 42.1%
8
择期颅内手术发生PPC概率因素
肺部疾病
手术时间 ≥300min
Sogame LCM et al. J Neurosurg. 2008:222
概率% 60 62.5 28.4 16.7
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除 肺叶切除 肺切除 术后并发症-呼吸衰竭 术后肺炎
0- 4% 0-10% 3-21% 22-75% 15-75%
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
7
颅内手术PPC的分布
肺不张6.6%
支气管痉挛 25%
从会诊角度谈气道管理
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科
曾军
1 曾军制作
围手术期常见的肺部并发症
肺部感染 肺不张 肺水肿 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺部感染原因 病死率达10-30%
肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制↓ 通气不良
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性
狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
13
气道炎症 上下气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖）
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等
有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术
并发症
戒烟 COPD指南 GOLD
哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗
无创通气 抗生素治疗：AE
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
围手术期肺保护药物的选择
戒烟 抗菌药物：预防和治疗 粘液溶解剂：氨溴索等 支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） /抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/ 联合制剂 可比特/ 茶碱等
糖皮质激素：全身和吸入 基础疾病治疗：如COPD、哮喘等
3.7-10.5µm 大，耗液1-2ml/min 持续雾化温度升高
0.5-1ml 2-12%
有
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
21
常用的雾化吸入药物
吸入药物
用法
布地奈德
哮喘：1-2mg/次X2
AECOPD:2-4mg/ 次X2
沙丁胺醇 2.5-5.0mg/次x3-4
特布他林 2.5-5mg/次x3-4
用后漱口 禁用超声雾化 活动肺结核慎用 哺乳期慎用 不与心得安同用
适用于成人 和12岁以上者
22
不恰当的雾化吸入模式
使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方
23
不推荐的雾化药物
α-糜蛋白 酶
9
骨科老年患者常见合并疾病
---760例骨科老年患者 平均年龄73.5岁 --- 520例年龄≥65岁骨科患者
肺部感染 COPD
心脏疾病 呼吸 疾病
糖尿病
徐江波等. 新疆医科大学学报.2008:1382 兰秀夫等. 重庆医学.2008:493
脑部 疾病
肾脏疾病
其他
病死率
10
老年骨科术后并发症的分布
其他+混合 18.1%
感染 18.1%
血栓 11.3%
泌尿系统 11.9% 神经系统 8.5%
兰秀夫等. 重庆医学.2008:493
心血管 15.3% 呼吸并发症 17%
气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺 部并发症核心机制之一
12
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等
15
吸入疗法较全身用药具有更直接、起效 快和副作用少的优势
16
雾化器种类
气动雾化器(喷射式)
超声雾化器
体积小，耐用 能雾化各种药物 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 雾化液少3~8ml 5~8min可完成
体积大，寿命短 药物可被超声波或加热
破坏(ICS/蛋白类) 药粒直径较大 气雾密度↑气道阻力↑ 部件不易清洗消毒 雾化液量20~30ml 需20min以上完成
19
喷射雾化器工作原理
20
喷射和超声雾化特点的比较
内容 动力 原理 每次雾化量 气溶胶直径 气雾量 气雾温度 死腔容积 肺沉积率 对雾应 4-6ml
多2-4µm 小，耗液0.5ml/min 持续雾化温度下降
约2ml 10% 无
超声雾化 电源
超声波震动 视雾化器种类而异
3
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消 失，生理无效 腔和分流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反 应,可抑制呼吸
功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
蔡铁良, 等.临床军医杂志, 2005:499-501.
4
全麻术后下呼吸道感染发生率最高
3.64%1.1% 6.2%
3.9%
12.3%
17
雾化吸入装置
简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置) 医院最常用雾化超装声置雾,最化方器便经济
压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5μm,装置能移动
呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器
雾化器主要技术特点
喷射或超声雾化器 溶液或混悬液
喷射雾化液量应3－8ml 用氧气：流量>6升 持续气流或间隙气流
40.6%
32.21%
肺部 手术伤口 泌尿道 胃肠道 皮肤与粘膜 血液 其他
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000