北京大学2016届选留学生工作干部申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
民族
照片
出生日期
籍贯
政治面貌
外语水平
现任职务
所在院系
学号
手 机
E-mail
拟申报
选留工作岗位
第一志愿：（单位）（岗位）
第二志愿：（单位）（岗位）
本科期间获得何种奖励
本科期间学生工作主要经历
参加辅导员相关培训情况
本人承诺
1、本人确保以上所填个人信息真实准确；
签字： 盖章（党委）：
年 月 日
攻读硕士生拟接收院系意见
若不占用我院系保研指标，（是 / 否）同意接收该生到我院系攻读免试研究生。
拟录取类型：□学术型 □专业学位型
院系主管领导签字： 盖章（行政）：
年 月 日
学校审核意见
签字： 盖章：
年 月 日
注：本表正反面打印到1张A4纸。
2、本人自愿申请担任选留学生工作干部，且承诺不申请学校团委组织的支教团项目；
3、任何情况下打算放弃选留学生工作干部选拔资格的，包括但不限于获得直接攻读硕士研究生免试推荐资格，应第一时间向学生工作部提交书面声明；
4、以上承诺若有不实，将随时取消选拔资格并承担相应后果。
本人签名： 年 月 日
本科期间学习成绩审核
1、截至2015年9月10日，该生的GPA为：。
2、该生所在班级共有学生______名，该生成绩排名第______位，位于前%（保留小数点后一位）。
院系主管教学领导签字： 盖章（教务）：
年 月 日
所在院系学生工作办公室意见
经审核，以上所填情况属实，该生符合选留学生工作干部的申请资格和条件，同意推荐。
签字： 盖章（党委）：
年 月 日
**以上内容在提交申请时由学生和所在院系填写**
选留工作岗位第一志愿单位意见
经审核，该生基本符合我单位设立的（岗位名称）任职资格，同意推荐其参加选留学生工作干部选拔考试。
签字： 盖章（党委）：
年 月 日
选留工作岗位第二志愿单位意见
经审核，该生基本符合我单位设立的（岗位名称）任职资格，同意推荐其参加选留学生工作干部选拔考试。