行政执法委托书（参考模版）
委托机关名称被委托组织名称
地址地址
法定代表人法定代表人
根据《中华人民共和国行政处罚法》和《广西壮族自治区行政执法程序规定》的有关规定，委托方将有关行政执法事项和权限交被委托方办理和行使，具体如下：
一、委托的事项比如在本辖区内实施对公共场所、生活饮用水、涉及饮用水卫生安全产品……进行卫生监督执法管理。

二、委托的权限比如行政处罚权、监督检查权
三、委托的责任执法后果由委托单位承担
四、委托的期限五年
委托方（盖章）被委托方（盖章）
法定代表人（签名）法定代表人（签名）年月日年月日。