2015-2-28
45岁、男、发作性胸痛4周 入院第1天 （心绞痛） 入院第4天 （正常） 入院第10天（AMI）
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左束支传导阻滞 QRS增宽 、 ST-T改变、V1、V2 S波加深
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血清心肌标志物的测定
表1 项目 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB 3～4 8～12 24 3～4 10～24 2～4 24～48 3～5 AST＊ 6～12 肌红
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心肌梗塞不同时期的演变
• (一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。
• 1.巨大T波(直立、高耸)。 • 2.ST段呈损伤型抬高。
• 3.有对应导联改变。
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(二).急性期：梗塞后数小时至数 周。
• 1.病理性Q波。
• 2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。
• 3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。 • 4.有对应导联改变。
急性冠脉综合征的急诊处理
河源东江医院
曾武珍
2014.09.15
正常心电图
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心电图纸
定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec
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ST 段
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T波
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冠心病（1979年WHO）：5种
⑤、虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛
已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC／ AHA指南列为Ⅲ类适应证）
溶栓治疗禁忌证及注意事项:
⑴：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺
血性脑卒中或脑血管事件。 ⑵：颅内肿瘤。 ⑶：近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 ⑷：可疑主动脉夹层。 ⑸：入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg） 或慢性严重高血压病史。
果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标
志物监测AMI。推荐于入院即刻、2～4小时、6～9小 时、12～24小时采血。
3. 如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CK－MB等
，以确定再梗的诊断和发生时间。
ACS的高危病人
– 休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者
– 持续胸痛>20分钟
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 – 发作时动态性的ST段压低＞1mm
列为Ⅱb类适应证）
溶栓治疗适应证（续）
④、高危心梗，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒 张压>110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者 首先应镇痛，将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗
，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患
者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC／AHA 指南列为Ⅱb类适应证）
4． 镇 痛
剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高
和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室
性心律失常。 吗啡3~5 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次， 总量不宜超过15 mg。发生STEMI后的7天内使用NSAID将 增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险
副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现
急性冠脉综合征(ACS)
急性冠脉综合征 无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛 非 Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
急性心肌梗死 有Q波心梗源自急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心 肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死 ”
• • • • • 1、无症状型： ST↓（心肌缺血的表现） 2、心绞痛： 心肌一过性供血不足 3、心肌梗死： 心肌缺血坏死 4、 缺血性心肌病：心肌纤维化 5、猝死： 心脏骤停
曾武珍（科主任）：
冠心病（现在）
1、慢性冠脉病 （CAD）： 稳定斑块 （一） 稳定性心绞痛 （二） 无症状心肌缺血 （三） 慢性缺血性心力衰竭 2、急性冠脉综合征(ACS)：不稳定斑块 （一）不稳定性心绞痛（UA） （二）急性心肌梗死（AMI） ⑴ NSTEMI ⑵STEMI （三）猝死
心电图高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置）
正常或非特 征性心电图 在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测： • 血清心肌标志物浓度 • 考虑做二维超声心动图 有无缺血/梗死证据
入院
开始再灌注治疗
开始抗缺血治疗
目标：30min内开始溶栓或 90min内开始作急诊PTCA
有 入院 观察1224h
无
入院时作常规血液检查
禁忌证及注意事项:
⑹：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比
率2～3），已知有出血倾向。
⑺：近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性
心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 ⑻：近期（< 3周）外科大手术。 ⑼：近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
心肌酶谱5项
• LDH： 乳酸脱氢酶（6种同工酶）， 出现晚（12- 24h），早期诊断 价值不大, 100-240IU/L • HBDH：α-羟基丁酸脱氢酶，90-220IU/L • AST： 天门冬氨酸转氨酶，6-12h, 0-40IU/L • CK： 磷酸肌酸激酶，4-6h, 24-194IU/L • CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶，3-4h，
0- 25IU/L
血清心肌标志物的特异性
肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好
心肌酶学：假阳性高，CK－MB和总CK作为 诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限 值的2倍 肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CKMB差，骨骼肌损伤可能影响特异性
紧急处理依据
1. 心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告 前即可开始紧急处理 2. 如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结
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(三).近期(恢复期、亚急性期)： 梗塞后数周至3个月。
• 1.病理性Q波。
• 2.ST-T改变逐渐恢复正常。
• 3.慢性冠状动脉供血不足的表现。 • (ST段下降，T波倒置、低平) •
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(四).陈旧性期：梗塞后3个月至 数年。
• 1.病理性Q波。或QS波伴挫折。 • 2.ST段可正常。
呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3 次）以拮抗
5．吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻
导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气／血流
比例失调所致的中度缺氧
在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发
症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压
给氧或气管插管并机械通气
6．饮食和通便
AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予 流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。
溶栓治疗
适应证：
①、2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束 支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时 ，年龄< 75岁（ACC／AHA指南列为Ⅰ 类适应证）
对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或
心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。
7．药物治疗
硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24～48小时，后改用口服硝酸酯制剂 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水
溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg
纠正水、电解质及酸碱平衡失调 阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过 缓／心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.5～1.0 mg 静注，必要时3～5分钟可重复使用，总量< 2.5 mg
• 3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。
• 4.R波电压可比梗塞前降低。
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NSTEMI心电图表现
• 多个导联 ST下降＞0.1mv，avR ST↑
• 或只有T波倒置
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定位
前壁看V123456
下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁,Ⅰ ,v56, aVL
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60岁、女、胸痛1周（心绞痛）
血脂 血糖 凝血时间 电解质
若出现ST段抬高、 则开始再灌注治疗
出院
治疗
• 一、一般治疗 • 二、再灌注治疗 • 三、药物治疗
一、一般治疗
1．监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现
和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2．卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血
流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～ 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长 3．建立静脉通道：保持给药途径畅通
ACS的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死 相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全、二尖瓣 返流（新出现的收缩期杂音）或血压下 降 心脏TnT(TnI)升高
ACS的高危病人
其它
– 高龄(>75岁) – 糖尿病 – 冠状动脉造影发现是三支病变或者左 主干病变
UA、NSTEMI：不完全闭塞 不溶栓、 抗凝、抗血小板
STEMI ： 完全闭塞 溶栓、PCI 是不是所有心梗病人都可以溶栓？
了解一下
• • • • 再灌注 1.溶栓 2.介入（PCI） 3.搭桥（CABG）
介入治疗
（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术） （2）支架植入术 （3）斑块消融术 （4）激光心肌血运重建术