毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表
患者姓名 家庭住址 医疗证号 522401 受伤部位
受伤时间 及经过 主诉：号
联系电话 住院号
所住医院
所住科室 住院费用
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 签字： 日期 年 月 日
医院医保 科审核意 （请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 见
签字：
年
月
日
注：1、本表仅供城乡居民基本医疗保险补偿报销专用；2、本表解释权、所有权归七星关区新型农村合作医疗 管理中心，如不属于城乡居民基本医疗保险报销范围，本中心有权收回。
签字：
村委会调查情况： 村卫生室调查情况：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际不相 （请如实填写核实外伤情况，并承诺如与实际不相符，愿 符，愿承担相应责任） 承担相应责任）
签字： 受伤地辖区派出所调查情况：
年
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日 签字：
年
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日
接待警官： 镇乡办合医办审核意见：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任）