【摘要】 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一， 近年来， 乳腺癌发病正日渐年轻化， 已严重影响妇 女的身心健康及生命安全， 因此， 对乳腺癌的治疗至关重要 。 目前， 手术及放化疗是乳腺癌治疗的主要 手段， 但是这些方法都有不足之处， 难以达到治愈效果。 而随着生物医学技术的飞速发展， 乳腺癌治疗 模式已逐步由传统的生物医学模式向生物 － 心理 － 社会医学模式转变。 目前对乳腺癌的治疗已呈现着 手术微创化、 辅助放化疗、 内分泌治疗、 介入治疗等多方面综合治疗趋势， 能更加有效的提高患者生存率 及生活质量， 论文就当前乳腺癌的综合治疗现状进行概括 。 【关键词】 乳腺癌； 综合治疗； 手术； 放化疗 doi： 10． 3969 / j． issn． 1674 － 4136． 2013． 01． 019 文章编号： 1674 － 4136 （ 2013 ） 01 － 0060 － 04
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中国肿瘤外科杂志 2013 年 2 月第 5 卷第 1 期
Chin J Surg Onco，Feb． 2013 ， Vol． 5 ， No． 1
综述与讲座
乳腺癌的综合治疗现状
刘 力， 刘国文， 谭米多
作者单位： 421001 湖南 衡阳， 南华大学第二附属医院 甲乳外科 第一作者： 刘 Email： 276016958@ qq． com 力， 男， 湖南益阳人， 住院医师， 研究方向： 乳腺癌的基础研究及临床治疗， 通讯作者： 刘国文， 男， 湖南衡阳人， 副主任医师， 博士， 硕士生导师， 研究方向： 乳腺、 甲状腺、 胃肠肿瘤的基础研究及综合治疗， Email： lgw8318@ yahoo． com
［15 ］ 的增殖停滞在 G0 / G1 期 。 目前临床治疗乳腺癌 的内分泌药物包括： （ 1 ） 非甾体类抗雌激素药， 如他
化的治疗方案已使晚期转移性乳腺癌的有效率从 20% ～ 40% 提高到 60% ～ 80% ， 完全缓解 （ CR ） 率 ［10 ］ 。 根据 2007 年的 NCCN 指南， 从 0 提高到 15% 晚期乳腺癌的化疗指征可归纳于以下几项： （ 1 ） 初 次治疗为保乳手术 + 放疗的局部复发患者经过全乳 切除后； （ 2 ） 初次治疗为全乳切除的局部复发患者， 可先行全身化疗， 后行手术和放疗； （ 3 ） 激素受体阳 性的全身病变患者经内分泌治疗失败后； （ 4 ） 激素 受体阴性的全身病变患者。晚期乳腺癌的化疗药物 主要有： 蒽环类、 紫杉醇类、 烷化剂类、 抗代谢类。这 ［11 ］ 些药可以单独使用， 也可以联合使用 。 3 放疗
除和重建及乳腺癌腔镜前哨淋巴结活检 （ ESLNB ） 。 腔镜下保乳手术的应用范围与保乳手术相似 。腔镜 下乳腺癌的全乳切除和重建适用于多个原发灶 、 广 泛的导管内癌、 保乳手术二次切缘阳性需要施行改 良根治术， 但仍要求保持较好的美容效果的患者 。 ESLNB 是近年来乳腺癌微创外科发展的一个重要 SLN 阴性者可不必行腋淋巴结清扫术， ESLNB 方面， 广泛用于早期乳腺癌、 局限型晚期乳腺癌和新辅助 化疗后乳腺癌的外科治疗中， 临床触诊或彩超检查 腋窝淋巴结阴性或肿大直径 ≤1 cm 者， 原则上均可 选择此术式。 1． 3． 2 麦默通（ MMT） 微旋切系统 对临床上不能 触及肿块的乳腺癌患者， 因无法准确定位而切检困 难， 难以确诊， 这潜在的危险将给患者带来很大的危 害。麦默通是目前最先进的微创活检系统， 其主要
是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成， 对乳腺可 以获取乳腺的组织学标本， 疑病灶可进行重复切割， 为微小乳腺癌的发现和诊断提供了更多更好的方 法， 同时也为良性肿瘤的微创切除提供了技术支持 。 临床体检发现乳房内肿块、 钼靶 X 线发现可疑微小 、 钙化或致密块影 超声检查发现可疑实性肿块、 乳头 溢液患者经乳管镜检查发现可疑病灶均为此术的适 Luo 等［3］报道， 应证， 对恶性乳腺肿瘤患者使用此术 式进行活检与常规手术活检的准确率基本相同 。但 是， 此术式仍有不足之处， 其切除病灶时不是“整 块” 切除的， 这就有悖于急性肿瘤切除原则。 1． 3． 3 消融治疗 乳腺癌的消融治疗主要包括射 高能聚焦超声消融 （ HIFU ） 、 冷 频消融技术 （ RFA ） 、 ［4 ］ 冻消融术、 激光消融术等 。 这些手术都是采用局 部加热或冷冻使细胞坏死和肿瘤破坏， 但这些技术 还存在许多问题， 如： 不能精确地 目前仍在研究中， 测定肿瘤大小； 不能确定杀死肿瘤细胞； 不能预测肿 瘤局部复发能力； 不能有良好的美容结果等。 消融 技术如要达到与传统的乳腺癌保乳治疗在局部防治 和患者生存方面相同的效果， 还需进一步的研究。 2 化疗
大于 20% ， 照射胸壁； （ 5 ） 乳腺癌保乳术后转移、 复 发灶的治疗。 4 内分泌治疗
早在 1896 年就有研究报道应用卵巢切除内分 泌治疗晚期和复发性乳腺癌， 取得了令人满意的效 果。但早期的内分泌治疗局限于医疗水平， 大部分 仅是对晚期乳腺癌患者的安慰式治疗。 直到 20 世 科学家们成功提取了雌激素受体 纪 70 年代初期， （ ER） 并应用于临床， 此后医务工作者就可以依据 ER 检测的结果， ER 阳性 选择性地制定用药方案， 者使用内分泌治疗的疗效大大优于阴性者 ， 从而使 内分泌治疗的有效率提高到了 60% ～ 70% 。 而后 抗雌激素药物三苯氧胺（ tamoxifen） 的问世使乳腺癌 的内分泌治疗效果以及乳腺癌的预防有了更广的应 用。现今， 随着内分泌治疗药物不断的研发和更新 ， 药物的不良反应不断减少且疗效也不断提高 ， 其已 成为乳腺癌综合治疗中的重要部分 。乳腺癌内分泌 治疗的机制是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内 分泌微环境， 阻断了其生长发育的途径， 使肿瘤细胞
会， 或手术后在美观方面造成极大的缺损 ， 术前的新 辅助化疗就可能改变这一问题， 同时能更好的了解 患者对化疗药物的敏感性和化疗方案的合理性 。新 辅助化疗的概念由 Frei 在 1982 年提出， 系指在手术 治疗或放疗前进行的全身性、 系统性的 2 ～ 4 个周期 的细胞毒性药物治疗。 目前应用最多的是 CAF 方 案和 AC 方案， 多用于局部晚期乳腺癌、 腋窝淋巴结 有转移、 原发肿瘤直径 ＞ 3cm 及其他复发、 转移的高 危病例。尽管新辅助化疗已成为可手术患者的重要
乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一， 发病 率位居女性恶性肿瘤之首， 占全身各种恶性肿瘤的 7% ～ 10% ， 每年全世界大约有 130 万人被诊断为乳 腺癌， 有约 40 万人死于该病。 目前， 全世界乳腺癌 发生率正以每年 3% 的速度递增， 患者群也渐趋于 年轻化
［1 ］
早期也可能已发生隐匿性转移， 局部手术切除范围 不能改变这一特性， 所以各种手术方式对患者生存 率无明显根本影响 ” 的新理念以来， 改良根治术一 直是我国临床上应用最广的术式。 其损伤相对较 小， 能更好的保留患肢功能及胸廓外形 ， 患者能尽快 恢复， 术后早期即可开始其他综合治疗 ， 能更好的从 多方面治疗乳腺癌， 因此受到外科医生的青睐。 改 良根治术分为Ⅰ、 Ⅱ式， Ⅰ式主要适用于恶性肿瘤距 乳头 ＜ 3 cm 的Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌， 未触及腋下淋巴结， 且胸大肌未受累者。Ⅱ式适用于腋窝淋巴结有较多 转移和明显肿大与胸大肌无粘连的临床 Ⅰ、 Ⅱ 期乳 腺癌， 需进行包括 Rotter 淋巴结在内的腋窝淋巴结 的彻底清除。 1． 2 保乳手术 随着现代生物 － 心理 － 社会医学模式的发展， 人们在手术治疗的同时追求着术后乳房外形的美 观。直到 1990 年， 在国际癌症协会召开的早期乳腺 癌治疗 讨 论 会 上， 正 式 肯 定 保 留 乳 房 治 疗 （ breast conservation therapy，BCT） 是Ⅰ、 Ⅱ 期乳腺癌一种适 此后在早期乳腺癌术式的选择中逐 宜可取的方法， 步取代乳腺癌改良根治术。 张保宁等
报道： 行保
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乳手术加术后放疗， 可获得与根治术相似的效果， 患 无瘤生存率等并不低于根治性切除术 ， 者总生存率、 而其美容效果， 患者的术后心理状态和生活质量则 明显提高。保乳手术需要严格把握其适应证， 目前 在我国， 临床上普遍遵循的适应证为： （ 1 ） Ⅰ、 Ⅱ期 ， 3 cm ； （ 2 ） 乳腺癌 肿瘤直径≤ 与皮肤和胸大肌无粘 连， 肿瘤不靠近乳头； （ 3 ） 离乳头距离 ＞ 2 cm， 肿瘤 与乳房体积比率较小； （ 4 ） 切除后不影响乳房外观； （ 5 ） 局部能彻底切除的散在丛状微小钙化病灶 ； （ 6 ） 患者心理素质良好并自愿接受保乳手术治疗； （ 7 ） 手术前能排除乳腺癌有多发病灶和远处转移的可 能； （ 8 ） 乳腺切除标本的病理组织学检查确保切缘 阴性。而禁忌证为通过钼钯 X 线检查提示乳腺内 弥漫性微小钙化、 多发病灶及伴有恶性特征。 保乳 术在我国尚保持谨慎态度， 但在国外， 特别是西方发 对保乳具有强烈要求， 其适应 达国家妇女着重美观， 证并非一成不变， 对上述标准有所放宽。 1． 3 乳腺癌微创治疗 不管是乳腺癌改良根治术还是保乳手术， 或多 。 ， 或少影响人体美观 近年来 乳腺癌的手术治疗已 经开始向微创方向发展， 其同样能够起到根治效果， 甚至优于标准外科手术， 且并发症极少， 已广受人们 技术难度 推崇。但由于此术式对仪器设备要求高， 大， 还无法在所有医院普及。目前， 乳腺癌微创治疗 主要包括乳腔镜下手术、 麦默通 （ MMT） 微旋切系统 和消融治疗。 1． 3． 1 目前在乳腔镜下的主要操 作术式有腔镜下保乳手术、 腔镜下乳腺癌的全乳切 乳腔镜下手术
乳腺癌是一种全身性疾病， 在其发生的早期癌 ［5 ］ 细胞就可能通过血液进行全身播散 ， 手术虽然能 起到去除病灶、 减轻肿瘤负荷的作用， 但是却无法清 因此， 手术的同时需有效去除血液 除血液中癌细胞， 及体液中的癌细胞才能对患者起到更好的疗效 。根 据大量病例的观察发现， 化疗可明显改善乳腺癌患 者的生存率， 乳腺癌也是实体瘤中应用化疗最有效 ［6 ］ 的肿瘤之一 。 化疗在整个综合治疗中占有重要 地位， 疗法包括： 新辅助化疗、 术后常规辅助化疗及 晚期乳腺癌的治疗性化疗。 2． 1 乳腺癌新辅助化疗 临床上， 若乳腺癌病灶过大， 使患者缺失手术机