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学生心理咨询个案辅导记录表

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初询:年月日来源:□本人□老师□家长□转介结案:年月日
姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:
班级:班主任:电话:
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:□是□否同胞人数其中:兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名:年龄:文化程度:工作:
母亲姓名:年龄:文化程度:工作:
特殊情况:
生活

学习
目前居住:□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:
每天睡眠小时;最短小时;最长小时;主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩:其它:
求询
问题
咨询(辅导)过程扼要
日期
对象
咨询形式与问题
备注
追踪小结Biblioteka 咨询员:日期:
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