九江学院临床医学院/ 附属医院
Jiujiang University Clinicle College/ Jiujiang University Hospital
(2018-07-18-18:00)P5 引流效能降低的危险: 与手术后长期携带引流管有关
护理目标：患者的引流管处于有效引流状态。
护理措施： 1、妥善固定引流管，避免其折叠、扭曲、滑脱。 2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。 3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状。 4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥。 5、定期换药，保持切口处清洁干燥，避免切口出感染。 6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱。 7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就 医。
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护理评估——病情介绍
实验室检查
肿瘤标记物，及生化均未见异 常
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预期目标：患者生命体征平稳。 护理措施：1、保持心电监测仪器的运转正常，密切观察 患者的神志、T、P、R、BP，SP02 。 2、发现异常，及时通知医生。 3.每日定时监测患者体温，有高热及时通知医生。 4.询问患者的自我感觉，及时发现问题。 护理评价：（2018-07-19-8:00）患者生命体征波动于正 常范围。
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护理评估——病情介绍
生理方面
入院时：体温36.4℃,脉 搏：70次/分，呼吸：20 次/分，血压： 138/80mmHg。体重：66kg, 身高：1.68m患者精神尚 可，睡眠安稳，大小便正 常，体重未见明显异常。
月经史： 初潮12岁，
经行3-4/30天，
53岁绝经。
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家族史：
有直系亲属肿瘤
病史，父亲患胃
癌已故。母亲已
故，原因不详。
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护理评价：（2018-07-19-08:00）患者呼吸平稳，氧 饱和度正常。
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（2018-07-18-18:00）P4 生命体征的改变: 与手术创伤，失血，失液有关
护理评价:（2018-7-18-17:00）患者从容进入手术室配 合手术。
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（2018-7-15-9:30）P2 知识缺乏： 与缺乏疾病及术前相关知识有关。
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1例乳腺癌患者护理查房
专 学
业：肿瘤专科护士 员：张晨
指导老师：张慧琴
实习基地：南昌市第三人民医院
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护理问题
7.自理能力缺陷 与全麻及术后患侧制动有关
8.潜在并发症:切口感染/皮下积液与手术后抵抗力减弱有关 9.睡眠形态紊乱 与手术引起的躯体不适影响睡眠有关 10.便秘 与手术、活动量骤然减少有关 11.有感染的危险 与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流 管有关
汇报内容概要
护理评估 护理问题 护理措施 护理评价
1 1 2 2 3 4
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查房目的
1、探讨乳腺癌患者最佳护理方案；
2、提高患者术后的自我康能力；
12.有废用综合征的危险 与患者术后功能锻炼不当有关
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汇报内容概要
护理评估 护理问题 护理措施 护理评价
1 1 2 2 3 4
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3、为患者提供优质的护理服务加速 患者的快速康复，以提高患者生活质 量。
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护理评估—病情介绍
性别：女 年龄：55岁 婚姻：已婚
一般资料
职业：无业 学历：初中 诊断：左乳腺癌
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护理问题
患者从入院至今（术后第12天）存在的护理 问题按时间节点和首优、 次优顺序排序如下：
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护理问题
1.焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术影响体形有关 2.知识缺乏 与缺乏疾病及术前相关知识有关 3.低效型呼形态 与术后切口疼痛、手术损伤及加压包扎有关 4.生命体征的改变 与手术创伤，失血，失液有关 5.引流效能降低的危险 与手术后长期携带引流管有关 6.舒适的改变 与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关
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（2018-07-18-18:00）P3 低效型呼吸形态： 与术后创口疼痛、手术损伤及加压包扎有关。
预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
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护理评价： （2018-7-24-8:00）引流管未发生堵塞，处于有 效引流状态。
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婚育史
21岁结婚，配偶健在， 已育一子一女，妊娠3 -顺产2-早产0-流产1死产0-难产0
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解。 2.主动介绍病区环境，设施及相关人员，消除病人的陌生感。提供 安全、安静、舒适的住院环境。 3.多与病人交流，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合 治疗。 4.根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看 电视，多和病友交流。 5.当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关 检查诊治的目的及注意事项。 6.从观念改变患者的心理负担，要告知病人接受自我，从认知上改 变自己角色的转换同时减轻家属的心理负担。
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护理评估——病情介绍
既往史
否认高血压，糖尿
病，冠心病病史， 否认手术，外伤史， 既往有青霉素，磺 胺类药物过敏史。
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护理评估——病情介绍
专科评分
入院时（2018-7-15） 自理能力评分：100 压力性损伤评分：23 跌倒评分：0 疼痛评分：0 手术后（2018-7-16） 自理能力评分：75 压力性损伤评分：20 跌倒评分：4 疼痛评分：3 现在（2018-7-30） 自理能力评分：85 压力性损伤评分：23 跌倒评分：0 疼痛评分：1
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（2018-7-15-9:21）P1 焦虑： 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。
预期目标：患者能主动诉说焦虑原因及顾虑配合治疗 护理措施： 1.评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受并理
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护理评估——病情介绍
心理社会方面
情绪：焦虑
费用：南昌市医社 保 家庭社会支持：家 庭和睦,育一子一女， 关心患者，支持并 积极治疗。
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