圈员 名 能力 次
综合 选 评定 定
手卫生依从性差 30
28 28 30 4
116
提高病人满意度 40
28 30 28 2
126
三查七对不严格 40
40 40 28 1
148
√
降低红灯呼叫率 30
28 28 28 3
114
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知
5 常常提醒
原因分析
“查对”不严格导致护理不良事件
编 号
鱼骨图中要因 图中小要因
圈员打分情况
总备 分注
圈 圈 圈 圈圈圈圈圈 员 员 员 员员员员员 1 2 34 5678
1
护士因素
护士责任心差
2 1 1 2 3 1 2 1 13
2
二人核对不到位
2 3 3 2 3 2 3 3 21 1
3
核对方式不规范
2 2 2 2 2 2 3 2 17 4
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/4
.
21
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
未核 对药 物有 效期
未核 对药 物剂
量
未核 对药 物使 用时 间
未核 对药 物浓 度
未核 对姓
名
操作 前未 核对
操作 中未 核对
操作 后未 核对
合计
1 3-1 3-15 8 10 4
6
28
3
3
0
6
68
2 3-16 3-31 7 9
3
7
29
2
3
1
3
64
3 4-1 4-15 4 13 2
8
33
3
1
3
10 77
降低“三查七对”导致的护理不良事件发生 率
妇幼保健院VIP妇产中心 汇报人：徐莉
部门 VIP妇产中心 开放床位：21张 护理人员：18位
组圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名 点点圈 冲锋圈 扬帆圈 携手圈
圈名选定
圈徽
投票结果
结果
7
★
6
4
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
1
圈徽含义：十八个圈，十八个心代 表这我们团队十八个成员及其真心。
中中间心的，心我2 代们表无病私人奉，献寓真意心以实病意人，为献
出爱心，从点滴小事做起，我们满
怀笑真多诚一全点3 心，全语意言为多病一人点服，务做。事（勤微一
点，理由少一点，胸襟宽一点，脾 气少一点，动作快一点，效率高一
点，责4任强一点，服务好一点）
可行性 迫切性
圈员能力
不可行 半年后再说 需多部门配合
较可行 下次解决 可行 尽快解决
需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果
9
患者因素
注意力分散至新生儿
2 2 2 2 2 1 2 2 15 5
10
患者陪护及探视人员过多 2 2 3 3 2 3 2 2 19 2
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
改善前
60
50
40
30
20
10
0
核对不到位
定向思维 工作流程出错 药物原因
工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
4
5
药物因素
6
环境因素
7
8
形成定向思维
2 3 3 2 3 3 3 2 21 1
听似、看似、易混淆药物 1 2 2 2 3 2 2 3 17 4
操作间内交谈
3 2 2 1 2 3 2 3 18 3
不同时间补液分置区域不 明显
1
2
2
12
2 2 2 14
工作繁忙程度
2 2 3 3 3 2 2 2 19 2
• 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认 为头孢唑啉钠皮试，给患者注射
• 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
选题理由
对患者而言 对院方而言 对同仁而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
4 4-16 4-30 8 药9物因4 素 8
合 计
27 41 13 29
36 环2 境因1素 1
126 10
8
5
2
70
21 279
累计百分比
9.6 7
14.6 9
4.65
10.39 45.16
3.58
2.86 1.79 7.52
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13
11
9
7
5
3
1 药物因素
-1 静脉
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位
工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿 陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
操作间内交谈
环境 因素
光线不佳
工作繁忙程度
药物 因素
听似、看似、易混淆药物
原因分析
护士因素
M1 M4
药物因素
患者因素
M2 M3
环境因素孔艳丽 魏艳会 Nhomakorabea4、拟定活动计划书
李娜娜
5、现状把握
王璇
6、目标设定
宋函芮
7、解析
于为为
8、对策拟定
单莹莹
9、对策实施与检讨
魏艳会
10、效果确认 11、标准化 12、检讨与改进 13、成果发布
孔艳丽 李娜娜 王璇 宋函芮
现状汇总
护士因素 核对缺失者项因目 素
查 检 图
开始 时间
结束 时间
未 核 对 药 名
主题选定
围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题， 结合科室工作特点，小组成员共提出4个需要解决的质量问题：
1
手卫生依从性差
2
提高住院病人满意度
3 提高护士“三查七对”正确执行率
4 如何提高病房巡视的有效性
vip病区护理品管圈主题-览表
评估项目 主题
上级 重视 程度
可 行 性
迫 切 性
口服
发生例数
环境因素
肌肉
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0
1-5年
10-15年 6-10年
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10
8
6
4
2
0 0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
月份周期
注：
计
划线
实施线
2014年3月
2014年4月
2014年8月
1周 2周 3周 4周 1周
2周 3周 4周
2014年5月——7
月
1周 2周 3周 4周
负责人
活动项目
1、确定圈组成
徐莉
2、确定圈名、圈徽 3、选定主题