学生及家庭情况调查表
填表日期： 年 月 日
姓 名
学校
身份证号码
联系方式
家庭详细住址
户籍
城镇□农村□
邮政编码
家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县
是□否□
低保户
是□否□
家庭月人均收入/总人口数
主要经济来源
家中是否欠债
是烈属□单亲□
父亲是否有疾病
是□否□
具体说明：
母亲是否有疾病
是□否□
具体说明：
家庭成员
年龄
与本人关系
职业
工作单位
月收入
联系电话
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见
村委会（盖章）:
乡镇政府民政科（盖章）:
县、市 民政局（盖章）: