接受报告单位
签字： 日期： 年 月 日
建龙软件打印（批准文号：川建发[2002]280号四川省建设厅监制
建筑工程材料见证取样、送检单
工程名称
南鑫源住宅居住小区
工程类型
框架-剪力墙
建设单位
四川鑫顺房地产开发有限公司
监理单位
四川铁兴建设监理有限公司
施工单位
四川省都江堰龙泉山灌区管理处建筑工程公司
联系电话
样品名称
规 格
代表数量
取样部位
试验项目
见证人签字
见证编号
见证日期
年 月 日
取样人签字
送样人签字
送样日期
年 月 日