(一)用药时机
(一)用药时机
1.中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-7302.应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
17
(二)用药选择
重者可出现失血性休克。 ➢ 内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二
指肠及空肠（原发病早期发生的SU常位于胃的近端（胃 底、胃体部），原发病的后期发生的SU常位于胃的远端 和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可 较为深大，甚至穿孔。
诊断
应激源相关病史 相关危险因素 在原发病后2周内 上消出血临床表现
——应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(0):1555-1557.
预防
➢ 积极处理基础疾病 ➢ 去除危险因素 ➢ 加强胃肠道监护 ➢ 尽早给予肠内营养
➢药物预防
➢ ……
药物预防
➢ 控制胃内pH≥4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。
胃内pH值：
1
2
3
4567
预防SUB的目标pH
➢ 抑酸药：PPI（新宠） H2RA
➢ 抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁 ➢ 黏膜保护药：硫糖铝、米索前列醇等
(二)用药选择
➢ PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准 剂量PPI静脉滴注，q12h，至少×3d，当患者病情稳定 可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普 通病房后可改为口服用药或逐渐停药。
胃液
胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞
发病机制
危险因素
独立危险因素
其他危险因素
机械通气（>48h）
凝血功能障碍：
PLT ＜ 50×109/L INR＞1.5 PTT＞2 倍正常值）
严重创伤 器官功能不全 复杂手术 长期禁食及肠外营养 男性、高龄 入院前1年内曾有胃 溃疡病史 …………
临床特点
➢ 多继发于原发病发生后的3~5天内，少数可延至2周。 ➢ 通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。 ➢ 部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，
原发病越重，SU的发生率越高，且程度越重。
流行病学
75%-100% ICU患者在72h内胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。 SU在危重患者中的发病率约为6%。
隐性出血15%-50% 显性出血5%-25% 大出血0.6%-5%
出血病人的病死率高达50%
延长病人住院时间、增加住院费用。
胃黏膜屏障保护机制
4
pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4 时，活性明显降低；pH>6时，活性完全丧失
pH>6
100
80
60
pH=7.4
40
20
pH=6.8
0
pH=5.9
0 HIC 1
2
3
4
5
二磷酸腺苷
时间 (分钟)
迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件： 促进血小板聚集；防止血栓溶解。
药物预防
➢ pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值， 胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低1-3
➢ 治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 胃内pH在6.0以上
➢ 维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集1-4
最大胃蛋白酶活性 (%) 血小板聚集 (%)
100 80 60 40 20 0 0
1
2
3
胃液pH值
pH>4
Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.
(二)用药选择
1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.
(一)用药时机
——胡巧织等.应激性溃疡预防指南的系统评价.中国医院药学杂志,36(6):471-75.
——应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.
(二)用药选择
使用埃索美拉唑,24h胃内pH＞6的时间显著高于兰索拉唑。
耐信®针剂40mg qd静脉滴注 兰索拉唑针剂30mg qd静脉滴注
P<0.0001
P<0.0001
胃内pH>6的时间百分比 (%)
一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5 天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效。
病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程3~4周。
——中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.
出血的治疗
➢ 迅速提高胃内pH≥6：
剂；
（1）可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针
（2）胃内注入抗酸药。
➢ 推荐使用PPI类药物，疗程4~6周。
拟诊SU
内镜检查
确诊SU
——应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.
出血的治疗
➢ 输血、补液、维持病人血流动力学稳定。 ➢ 迅速提高胃内pH≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解
。 ➢ 推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg
静推后8mg/h维持泵入。 ➢ 根据病情可联合使用生长抑素等药物。 ➢ 病情允许情况下行内镜下止血。 ➢ 非手术治疗不能有效控制者，可考虑介入或手术治疗。 ➢ 出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂，直至
重症患者应激性溃疡 预防与诊治
概念
应激性溃疡（Stress ulcer,SU）又称应激性黏 膜病变（Stress related mucosal disease,SRMD）， 是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重 应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出 血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情 况恶化。
达标时间≥21h/d
1. Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62 (10 Suppl 2):S4-S10. 2. Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases 2001; 2(1):13-16.