高处作业票(参考)
高处作业申请部门高处作业申请人
高处作业部门负责人
高处作业人高处作业内容
高处作业监护人作业高度
高处作业时间年月日时分至年月日时分
主要危险分析触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）确认人签名
1、作业人员身体符合要求。

2、作业人员着装符合要求。

3、作业人员佩戴安全带。

4、作业人员携带工具袋。

5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。

6、垂直分层作业时中间有隔离措施。

7、梯子或绳梯符合安全规范。

8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。

10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。

11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。

2.作业高度在5m≤h＜15m 时，二级高处作业。

3.作业高度在l5m≤h＜30m 时，三级高处作业。

4.作业高度在h≥30m 以上时，特级高处作业。

施工单位负责人意见：签名：相关方部门负责人意
见：
签名：
安全质量部相关人员意
见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分拆除人签名：验收人签名：。