医疗险条款解析
大连分公司两核部理赔室
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目录
一、附加住院安心（185）条款解释 二、附加住院医疗（149）条款解释 三、99型住院安心（159）条款解释
四、99型住院费用（161）条款解释
五、责任免除解释
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住院安心（185）条款解释
• 住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊 观察室、其他非正式病房或者挂床治疗 • 恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血 病和恶性淋巴瘤。不包括： • 1、第一期何杰金氏病 • 2、慢性淋巴细胞白血病 • 3、原位癌 • 4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌 • 手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施 行的外科手术。 • 不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查及康复性手 ©中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密 术。 版权所有；不得侵犯
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一般住院医疗津贴 • 住院天数计算：
•
-依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档:30元，二档：50元，三档：80元
• 一般住院医疗津贴计算方法：
住院津贴保险金=（实际住院天数—3）×档次日额
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住院医疗（149）条款解释
• 等待期：被保险人因疾病出险，有三十天 等待期，因意外伤害事故出险，没有等待 期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、 手术费 • 不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗 费用 已经由对方支付的
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癌症住院日额保险金


确诊癌症后住院治疗的
住院期间经病理组织学检查确诊癌症的


通过影象学检查诊断为癌症的
癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额
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• 包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）
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住院安心案例
• 被保险人张某因左乳腺肿物于2010年6月5 日在大连中心医院住院，于6月8日行左乳腺 癌根治手术，于6月30日出院。
• 计算本次理赔金：（保住院安心1份3档） • 一般住院医疗津贴：80元*（25天-3天） =1760元 • 癌症津贴：23天*100元=2300元 • 手术津贴：手术等级6级：2500元 • 合计赔付：1760+2300+2500=6560元
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癌症住院医疗津贴
• 确诊癌症后住院治疗的 • 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的
• 通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录）
•
• 癌症住院医疗津贴计算方法：
癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额 癌症日额档次：一档： 50 元，二档： 80 元，三档： 100元
©中1890*90%=1701元（实际给付1500 元） ©中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密
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99型住院安心（159）条款解释


责任分基本部分和可选部分 基本部分给付日额包括：
一般住院日额保险金（全年最高给付365天）


癌症住院日额保险金（全年最高给付180天）
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住院手术津贴
• 住院手术医疗津贴计算：参照附表3中的条 目 • 其他情况： • 新技术替代了附表3中所列手术的 • 被保险人施行之手术不在附表3所列项目中
• 被保人施行的手术在列表3中可找到相近项 目参照
• 可参考手术费用
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住院手术津贴 • 不给付手术津贴的常见情形： • 痔疮，肛周脓肿，肛裂手术 • 扁桃体切除 • 咽喉息肉 • 皮肤表面粉瘤，血管瘤
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149险理赔案例
•被保险人许某，因急性胆囊炎于2011年3月2日-3月18日于 大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是 4590元。其中床位费：352元，手术费1890元，杂项费 2348元，无医保报销。
•公司可以赔付：（保1档医疗）合计给付：3816.8 元 •1、床位费：352*90%=316.8元
器官移植保险金


实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓）
实际支出的合理必要的移植费用
全年以约定保额为限
一档：50000元


二档：60000元
三档：70000元
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可选部分报销合理医疗费包括： 器官移植保险金 手术医疗保险金 手术医疗保险金：涉及附表3中手术项目为择期手术

器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓 ©中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密
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一般住院日额保险金 住院天数计算 -住院结算单或费用清单 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数 一档：30元，二档：50元，三档：80元 因疾病给付：档次日额*（实际住院天数-3天） 因意外给付：档次日额*实际住院天数
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住院安心（185）条款解释
• 一般住院医疗津贴 ：每次住院绝对免赔 3天，本年度最高赔180天。 • 癌症住院医疗津贴 ：以癌症确诊日为准， 本年度最高赔180天 • 住院手术医疗津贴：根据附表3中的手术 项目给付手术津贴，全年最高为5000元。
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149险各项保额
• • • • • • • • 住院费（床位费） 20元*45天=900元（一档） 40元*45天=1800元（二档） 医疗杂项费： 2000元（一档）、5000元（二档） 手术费：1500元（一档)、3000(二档） 注：全年可住院天数45天 全年保额是4400元（一档)、9800元（二档） 注：以实际支出的合理的医疗费用按90%分项给 付，最高到单项限额