房颤复律及控制心室率
抗心律失常药物对生存率的影响
长期治疗对生存率的影响 Ia类：共18项26582例:
治疗组13292例 对照组13290例 治疗组死亡率7.7% 对照组死亡率 6.6% Ｐ＝0.07
结论：长期使用Ia类增加死亡率
抗心律失常药物对生存率的影响
Ic类药对生存率的影响
共8项2538例：
治疗组1303例，死亡率7.4% 对照组1235例，死亡率6%
比较复律及控制心室率（6）
—复律优于控制心室率？
AFFIRM试验结论 在老年房颤患者
节律控制并不优于心室率控制 心室率控制在减少药物副作用、减低
住院次数及费用等方面优于节律控制。
比较复律及控制心室率（7）
—复律优于控制心室率？
结论：
目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果 优于控制心室率。 而转律药物的副作用明显多于控制心室率的药 物。 老年房颤患者：以控制心室率为主 年轻患者：有指征者-复律
成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10%
房颤外科手术治疗-迷宫手术
效果
根治 成功率
国外:95-99% 国内:88%(瓣膜病房颤)
局限性
需要开胸手术 目前国内仅用于心脏病外科手术者
房颤的药物治疗
复律及控制心室率 药物的选择
房颤-复律（1）
复律前需考虑
复律的必要性
持续时间 左房的大小 基础病因能否消除
房颤复律及控制心室学
房颤是最常见的持续性心律失常
发生率：随年龄的增加而增高
60岁以前：〈1% 60岁以后： 2-5% 80岁以上： 8-10%
估计中国房颤人群：>800万
病理生理
左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病
并发症
栓塞：脑卒中
心力衰竭
分类（“3P”分类）
持续时间：一般2-7天 治疗目的：
转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝
永久性房颤
定义：无复律指征，不可能恢复窦性 心律的房颤
治疗目的
控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症
目前房颤的治疗方法
药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗
房颤治疗：疗效评价
疗效 副作用 预后 费用
非药物：射频消融
房室结消融安装起搏器
局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/
栓塞并发症
永久性损坏房室结 有报道发生猝死
起搏系统故障 尖端扭转性VT
不改善生存率
导管消融-肺静脉隔离术(1)
导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位
导管消融-肺静脉隔离术(2)
局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融
适应症 技术条件 费用
房颤的治疗-控制室率（3）
非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉 帕米或地尔硫卓）
与地高辛同用能较好控制运动时 心率增快 负性肌力作用，心衰患者慎用 心肌梗塞后房颤不宜使用
房颤的治疗-控制室率（4）
β受体阻滞剂
适用于以下病情： 活动等交感神经兴奋引起的房颤 AMI后房颤及各类心律失常 心衰合并房颤：心衰比较稳定后从小剂 量开始
于复发
长期治疗对生存率的影响
房颤复律-药物（7）
Ic类药（普罗帕酮） 药理作用
主要影响除极，所以可使PR及QRS↑。 对复极影响小→不延长QT 药代动力学 口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰 期5-8h.
房颤复律-药物（8）
Ic类药（普罗帕酮）用法
口服150-200mg, Q8H, 近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好
房颤复律-药物（5）
Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停 药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用：
与地高辛合用，增加该药浓度， 与华法令合用增加抗凝效应
房颤复律-药物（3）
奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率：
年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30%的病人免
RACE
the Race Control versus Electrical Cardioversion
AFFIRM
the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng
比较复律及控制心室率（3） —复律优于控制心室率？
临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d
国内有推荐小剂量40mg, 2次/d
静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.
房颤复律-药物（19）
III类药物-索他洛尔
β- 阻滞剂副作用
负性肌力 抑制心脏传导系统 支气管平滑肌痉挛
尖端扭转室速：发生率1-1.5%
主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异
节律组22.6% 室率控制组17.2%
出血等并发症二组无显著性差异 但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组
比较复律及控制心室率（5）
—复律优于控制心室率？
AFFIRM 入选病人：4060例，年龄>或=65岁（平均70岁） 药物：
室率控制：地高辛、 β 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂
节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平
随访时间：平均3.5年 结果
死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加
节律组356例（22.6%） 室率控制组310例（17.2%）
脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106例（8.8%）,室率 组105例（7.4%）
VT/VF、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组
成功率：70-80% 复发率：
年复发率约30-40% 长期服用约30-50%保持窦性心律
房颤复律-药物（17）
III类药物-索他洛尔
药理作用
动作电位延长 非选择性β- 阻滞剂
药代动力学
口服生物利用度90% 血峰值2.5-4h 半衰期2h 从肾脏排出
房颤复律-药物（18）
III类药物-索他洛尔
静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时 重复1-2次，总量不超300mg/h
房颤复律-药物（9）
Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意：
较强的负性肌力作用 心衰患者慎用 心脏传导的抑制 SSS及严重AVB慎用
心肌梗塞后的病人不宜长期服用
房颤复律-药物（10）
Ic类药（普罗帕酮）疗效评价
PIAF 随机分组
节律控制组125例 室率控制组127例
随访时间：1年 结果：
症状的改善及生活质量等二组无显著性差异 运动耐量节律组优于室律组 节律组病人住院次数多于室率控制组
比较复律及控制心室率（4）
—复律优于控制心室率？
RACE
随机分组
节律控制组266例 室率控制组256例
随访时间：平均2.3年 结果
Ｐ＝0.10
结论：
长期使用不改善生存率 在AMI后长期使用增加死亡率
抗心律失常药物对生存率的影响
胺碘酮对生存率的影响
总共有9项，1557例
治疗组778例，死亡率9.9% 对照组779例，死亡率13%
Ｐ＝0.03。
结论：长期使用可使死亡率降低29%
抗心律失常药物对生存率的影响
β受体阻滞剂长期疗效 有55项试验53268例
静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h
房颤复律-药物（14）
III类药物-胺碘酮
不良反应： 肺间质性纤维化：5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统 其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着。
房颤复律-药物（15）
胺碘酮的疗效评价：
房颤-复律（4）
电复律指征
房颤伴血液动力学障碍
WPW合并房颤，室率很快 急性左心衰竭 低血压 休克
药物复律无效
房颤-复律（6）
常用药物类型：
Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔
房颤复律-药物（1）
Ia类：奎尼丁
药理作用
膜抑制剂-广谱药 抗胆碱能作用 拟交感神经作用
成功率 复发率 复律可能的并发症
房颤-复律（2）
复律适应症
房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制
风心病术后 其它心脏病
心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓
房颤-复律（3）
复律禁忌症
用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓
初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者
心室率控制的范围：
安静时：70-80bpm 活动时：90-110bpm
房颤的治疗-控制室率（2）
洋地黄类-地高辛 最适用于房颤伴心功能不全 对安静（迷走性房颤）时心室率的效果 较好 但对活动时由于交感神经兴奋的心室率 的控制有限 房颤合并WPW时禁忌。 对慢快综合症的房颤要慎用
成功率：60-80%， 复发率：
年复发率约40-50% 长期使用能维持窦率者约30%
房颤复律-药物（12）
III类药物-胺碘酮
药理作用：动作电位延长剂-广谱 药代动力学
口服生物利用度35-65% 经肝代谢，从胆汁中排泄 半衰期：1-2月
房颤复律-药物（13）
III类药物-胺碘酮
临床用法： 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d.
阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF)
阵发性房颤
