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（七）依诺肝素与低分子肝素
治疗已形成的深静脉栓塞，伴 或不伴有肺栓塞。
治疗不稳定性心绞痛及非Q波 心梗，与阿司匹林同用。
用于血液透析体外循环时为 血管内途径给药。
也可以用于冠心病、心绞痛， 尤其是急性心肌梗死的患者
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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➢血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固 （红色血栓—血栓尾）
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（四）急性冠脉综合征
➢血栓为非闭塞性 ➢血栓成分为以血
小板为主的白色
血栓，纤维蛋白
较少
➢溶栓无效
13
➢血栓完全闭 塞冠状动脉 ➢血栓成分是 纤维蛋白丰富 的红色血栓 ➢溶栓效果好
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2019中华医学会心血管病血分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志,2019,10(47):766-782.
利伐沙班片 15mg BID
利伐沙班片 15mg BID
确诊 NSTEMI
4-3
CT示：肺动 脉多发栓塞
4-4
彩超示：腘静脉血栓、 多处大动脉动脉粥样
硬化、且有斑块
康复出院
4-5
4-8
4-11
临嘱：肝 素 6 0 0 0 u （PCI术中抗凝）
肠 低 分 子 量 肝 素 钠 注 射 液 （当天停） 外
——European Heart Journal 2019; 29: 2276–2315
2018中华医学会呼吸并学分会 肺栓塞栓塞症诊治与预防指南
中国医刊,2018,53(10):1078-1082. DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2018.10.005.
2019中华心血管杂志编辑部 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南2019 —— 中国心血管杂志网络版, 2019; 2(1）: 1-9.
<24 24 ~25.9 >=26 BMI(kg/m2) 0
-4
rt-PA 100 mg
-8
rt-PA 50 mg
-12
-16
美国-20权威p=胸NS科杂p志=N（S ISSN:0012-3692 Y影响因子0.82）
p=NS
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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（四）心肌梗死PCI术患者抗栓治疗
因因因素素素
高高高血血血压压压、、、吸吸吸烟烟烟
癌癌 癌症症、、、妊妊妊娠娠娠
临临临床床床 表表表现现现
ACASC、S、卒卒中中、、周围围动动脉脉疾疾病病 肺栓栓塞塞 、、深深静静脉脉血血栓栓形形成 成
药药药药物物物物 手药治治药治治药治治术治物疗物疗疗疗物疗治疗疗疗
抗抗血血抗抗小小血血板板小小、、板板抗抗、、凝凝抗抗药凝药凝物药物药物物 抗 抗抗凝凝凝药药药物物物 抗抗血血抗外小小血科板板小取、、板栓抗抗、术凝凝抗、药凝药介物药入物物治疗 抗取凝栓术药、物介入治疗
重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 5 0 | 1 0 0 m g 静 点 2 h E S C 1 0 0 M G 中 国 5 0 m g
尿 激 酶 ： 150万U溶于100 ml生理盐水静点30min
重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ 9 0 m i n 不 超 过 1 0 0 m g ） 静 推 1 5 m g 0.75 mg/kg静点30 min 0.5 mg/kg静点60 min
围手术期抗栓治疗
抗血小板治疗：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（推荐IA）/波立 维300-600mg（替格瑞洛禁忌症|无法获得适用）
抗凝治疗
术中：静脉推注肝素70-100u/kg（总量：4200-6000u\60kg）
PCI术后：阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg（推荐IA）/波立维75mg
QD 至少维持12个月
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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（五）心肌梗死溶栓患者抗栓治疗
围手术期抗栓治疗
抗血小板治疗： 溶栓术前：阿司匹林300mg+波立维75-300mg（IA）
抗凝治疗
接受48h-8d抗凝治疗（肝素、依诺肝素等）
溶栓术后：阿司匹林100mg+波立维75mg QD 至少维持48小时后与
（五）静脉血栓的形成过程
瘀血：大多数静脉血栓 是在血流缓慢和血流紊 乱的区域形成 血栓形成：凝血激活， 凝血酶生成、纤维蛋白 形成
血栓增大：沿静脉向近 端延伸
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（六）静脉血栓栓塞
VTE = DVT+ PTE
DVT脱落是肺栓塞主要原因
肺栓塞致严重呼吸循环障碍 15
4-8
4-11
临嘱：肝 素 6 0 0 0 u （PCI术中抗凝）
肠 低 分 子 量 肝 素 钠 注 射 液 （当天停） 外
依诺肝素钠注射液
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NSTEMI: non – ST-segment elevation myocardial infarction 非ST段抬高心肌梗死
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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（三）关于PTE溶栓剂量的讨论
进行全国临床多中心随机对照试验加以验证
有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小
——明确50mg溶栓方案为临床适用方案
Pulmonary artery obstruction score change on 14-day
（八）PTE抗凝治疗
华法令： 维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活； 用国际标准化比率（INR）监测； 肝素5-7天，APTT达标的第一天，
开始使用法华令； 首剂3mg，根据INR调整剂量，2-
3之间。口服抗凝药物至少6个月
参考文献
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2019年欧洲心脏协会（ESC） 急性肺栓塞诊断和管理指南
VTE = PTE + DVT
——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现
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静脉血栓形成
肺血栓栓塞症病生基础
约50%DVT并发PTE1
Migration
80-90%的PTE存在DVT2
Embolus Thrombus
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 2019;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest 2019;116:903–908
动脉血栓形成
急性心肌梗死病生基础
动脉粥样硬化不稳定斑块 破裂或糜烂导致冠状动脉 内急性血栓形成
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DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成
PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症
VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症
依诺肝素钠注射液
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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（一）总策略对比
治疗方法
PTE
急性心肌梗死
介入治疗 溶栓治疗
经导管碎解和抽吸血栓术
PCI治疗（IA首选）
下腔静脉滤网（已开始抗凝治疗不推荐）
溶栓失败或禁忌考虑（IIa C）
高危推荐（IB） 中危不推荐、血流动力学恶化推荐
STEMI不具备PCI条件推荐IA
内
拜阿100mg QD 波立维75mg QD
华法林3mg QN（当天停）
出院带药：拜阿100mg QD 波立维75mg QD
利伐沙班片 15mg BID
利伐沙班片 15mg BID
确诊 NSTEMI
4-3
CT示：肺动 脉多发栓塞
4-4
彩超示：腘静脉血栓、 多处大动脉动脉粥样
硬化、且有斑块
康复出院
4-5
抗凝治疗 抗血小板治疗 一般治疗
外科手术
高危、中危立即启动 >=3个月 不推荐 卧床、吸氧、监护 对症治疗（镇静、止痛、镇咳）
溶栓失败或禁忌考虑IC
<8天
常规适用，推荐IA 卧床、吸氧、监护 对症治疗（镇静、止痛）
介入、溶栓治疗失败后考虑
四、急性心肌梗死及PTE治疗策略对比
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（二）静脉血栓的治疗
静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗 抗凝治疗药物
➢普通肝素 ➢依诺肝素 ➢低分子肝素 ➢华法林 ➢新型抗凝药物
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（三）动脉血栓 位位置置 与 动脉 动脉
静脉血栓
静静脉脉
组组成成 主主主主要 要要要为 为为为PPP血LLLTTT小和 和和板纤 纤纤和维 维维纤蛋 蛋蛋维白 白白蛋白 主 主主 主要 要要为为为为红RRRBBB细CCC和和胞和和纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白
原原因因
斑斑斑块块破破裂裂裂、、、血PPLL小TT激板激激活活活和和和高高高 凝凝状状状态态态
淤淤 淤血血、、、高高高凝凝凝状状状态态态和和和血血血管管损管损伤损伤伤
危危危险险险
血血脂脂血异异脂常常异、、常糖、糖尿糖尿尿病病病、、、 手手 手术术术、、、创创创伤伤伤、、、长长长时时时间间间制制动制动、动、、
纤维网眼内充满如正常
红血栓 血液分布的血细胞
呈暗红色，新鲜血栓湿润 有弹性，陈旧血栓干燥， 易碎，失去弹性
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