和方法详见《困难气道管理专家共识》
（2014）中华医学会麻醉学分会
《困难气道管理专家意见》 ---中华医学会麻醉学分会
对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。
对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1。
“（新斯的明 ）抢须救同性一气注管射插器管给予阿托品” ？ （是否应用肌松药？）
困难气管插管 （是否应用肌松药？）
无肌松全身麻醉如何实施？
无肌松全身麻醉
无肌松药气管插管 优势和可能存在的问题 ?
无肌松药维持全麻 优势和可能存在的问题?
谢 谢！
谢谢
Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-10
非去极化肌松药的相互作用 肌松恢复期， 给予小剂量米库溴铵 其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性
Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65
我的困惑 -----术中维持肌松
肌松不足 意外体动 氧耗增加
36 53 73
44
46
45 68 91
《米勒麻醉学》第6版
表25－5快速气管插管的肌松药量及时效
肌松药 琥珀胆碱 阿曲 库铵
顺式阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵
药量 （mg/kg）
1.5
0.5
0.4 （8×ED95）
0.2 （4×ED95）
1.2 （4×ED95）
起效 （min）
45~60s
2
1.8~2,0
顺式阿曲库铵1~2 ug/kg/min （20mg+20ml）=1mg/ml 1 ug/kg/min =3ml/h
罗库溴铵 9 ~12 ug/kg/min （100mg+20ml）= 5mg/ml 10 ug/kg/min =6ml/h
体重：50kg 静吸复合麻醉
适当调整 提前停药
我的困惑
残余肌松的拮抗
尽快占据受体 缩短起效时间
增加剂量使作用时间明显延长
插管剂量 （mg/kg）
罗库溴铵
0.6
0.9
1.2
维库溴铵
0.1
阿曲库铵
0.5
顺式
0.1
阿曲库铵
0.2
0.4
近似ED95 倍数
2 3 4
2
2
2 4 8
Tmax时间 (min)
1.7 1.5 1.3
2.4
3.2
5.2 2.7 1.9
作用时间 (min)
术中肌松维持：单次静脉注射
作用时间短
药效不稳定
药物易浪费
单次注射（诱导）与持续输注给药的结合 100
静脉单次注射（诱导） 持续静脉泵入
血浆 药物 浓度
50
分布相 消除相
坪浓度
分布-消除相 1
100
0
时间（min）
间断静脉注射
停药后 外周室回流
血浆
突触裂隙
生物相 结合部位
解离常数 生物相
生物相 结合理论
可视喉镜
光棒/可视硬 质管芯类
经鼻盲探插管
三、联合使用肌松药
临床意义：
1.
协同，作用明显增加，减少用量
2.
降低不良反应
3.
加快药物起效时间
4.
降低医疗费用
Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.
非去极化肌松药的相互作用 给予0.6mg/kg的罗库溴铵， 待第一个肌颤搐恢复至基点的25%时给予0.03mg/kg的顺式阿曲库铵， 顺式阿曲库铵维持时效延长
肌松药过量 术后肌松药残余
如何维持？ 间断注射/持续输注
《肌肉松弛药合理应用专家共识》
“整个手术期间没有必要 保持同等深度的肌松。 ”
“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药” “通常间隔30min追加中时效肌松药” “维持量一般为初量的1/5-1/3”
（2014）中华医学会麻醉学分会
吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。
（2014）中华医学会麻醉学分会
选择起效快的肌松药
顺阿曲库铵 0.1mg/kg
7.7
杜什库铵 0.05mg/kg
5.9
潘库溴铵 0.08mg/kg
2.9
维库溴铵 0.1mg/kg
2.4
阿曲库铵 0.4mg/kg
2.4
米库氯铵 瑞库溴铵
12－15分
>30分
顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵
右旋箭毒 潘库溴铵 多库氯铵 哌库溴铵
一、关于“快速” 全麻诱导
尽量缩短诱导 ----气管插管时间 目的
尽可能缩短 麻醉药对血液动力学影响的时间 诱导期无自主呼吸的时间
避免返流和误吸
《肌肉松弛药合理应用的专家共识》 l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误
乙酰胆碱 乙酰胆碱
受体
部分受体 反复与肌松药结合
神经肌肉传导功能 完全恢复延迟
持续静脉输注
停药后 药物迅速弥散
血浆
药物浓度减少， 乙酰胆碱与受体结合增加
突触裂隙
生物相 结合部位
解离常数 生物相
生物相 结合理论
乙酰胆碱 乙酰胆碱
受体
神经肌肉传导功能 迅速恢复 而且恢复较完全
长时间手术最好持续泵入肌松药 ---个人倾向
血浆胆碱酯酶降低约26% 米库氯铵的分解↓ 作用时效延长约20～25%
无显著差异
小儿非去极化肌松药的主要药效学特征
米库氯铵
顺式 阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵
首次剂量 （mg／kg）
起效时间（ min）
0.25
1.5～2.0
0.10
0.10 0.60
2.0～2.5
1.5～2.5 1.0～1.5
临床有效时间 （min）
美维库铵 0.15mg/kg 1.8
罗爱库可溴松铵 0.6mg/k 1.0
g 琥珀胆碱 1.0mg/k0.8
g
0
2
所有药物的均采用2倍ED95剂量
4
6
起效时间 (分钟)
8
10
Hunter JM and Moore EW, Br J Anaesth 2001; 87:912-925.
缩短肌松药起效时间
1.5~2
45~75s
T25％恢复 （min）
10~12
T95％恢复 （min）
15
45~60
60~90
88~95
115~128
60~80
80~120
38~150
《现代麻醉学》第四版
限时法（“时效序贯法”）
中效肌松药 （2倍ED95）
20-30s
芬太尼3-4μg/kg 异丙酚2mg/kg
30s 气管插管
二、特殊病人肌松药的应用
老年 小儿 困难气道
老年患者药效和药代相关改变 全身退行性改变 体液总量和肌组织量均减少 脂肪组织相对增多 肝和肾血流减少
T1/2β= 0.693×Vd – Cl
分布容积减少 作用增强 时效延长 消除减慢
罗库溴铵 米库氯铵 顺式阿曲库铵
老年人肌松药
血浆清除率降低 表观分布容积增大 肌松作用时效明显延长
图1.已预料的困难气道流程图
可见声门
清醒镇静表面麻醉保 留自主呼吸
喉镜试显露
直接插管或全 麻诱导
插管成功
插管失败
看不见声门
选择一种 无创方法
插管失败
有创方法
取消手术
困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会专家组 田鸣（执笔）邓晓明 朱也森 ;探条/管 芯/grxn///gg 喉罩/插管喉罩
肌松药临床应用之我见
理想的肌松药
? Gw280430A G-1-64
TAAC3 SZ1677
维库溴铵 1980
潘库溴铵 1967
筒箭毒碱 1942
琥珀胆碱 1952
罗库溴铵 1990年 美国 1997年 国内
阿曲库铵 1981
米库氯铵 1990S
顺阿曲库铵 1996年 英国 2006年 国内
瑞库溴铵
哌库溴铵
肌松药的分类---作用时间
2倍ED95量 作用时效 （T125%恢复）
超短效 6－8分
短效 15－20分
中效 40－50分
长效 >75分
恢复时间
<15分
（T195％恢复）
20－30分 50－70分
90－180分
恢复指数
<4分
（T125％恢复
至75％时间）
代表药
琥珀胆碱
Gw280430A
6－7分
增加药物剂量 小剂量预注法 限时法（“时效序贯法”) 联合应用不同类型的肌松药
1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7
缩短起效时间 ---大剂量法 增加血药浓度
7～9
25～35 25～35 20～30
逆转 是否 必要
否
是*
是* 是*
常见副作用
快速给药可 引起组胺释放
无 无 无
*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要
小儿非去极化肌松药的药代学特性
罗库溴铵：清除率 (7ml/kg/min )，而分布容积相对较大， 体内残留时间及肌松时间显著缩短。 婴儿的血药浓度低于儿童。