剖腹探查手术手术知情同意书
医生签名签名日期年月日
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行
手术。
手术目的:
进一步明确诊断
切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
缓解症状
其他
预期效果:
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
手术潜在风险和对策:
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险。手术中和术后可能出现如下并发症、手术风险:
1)麻醉意外。如麻醉药物过敏、术中误吸、窒息等(详见麻醉同意书)。
2)术中术后心、脑血管意外。
3)术中术后出血,失血性休克。
4)剖腹探查根据术中所见决定手术方式。如为阑尾炎、胃肠道肿瘤或穿孔、脾破裂、炎性肠病等情况,需行腹腔清洗、阑尾切除、肠道部分切除、穿孔修补、脾脏切除、破裂修补、造瘘等处理;如为肠粘连、内疝嵌顿,可能行粘连松解,如有肠管坏死,可能性肠部分切除。如为肿瘤,可能行根治切除、姑息切除、短路手术、造瘘术或仅行单纯探查术,有二次手术的可能,术后有复发转移的可能。发现有肠系膜血管栓塞、肠套叠以及其它病变,相应处理。如为原发性腹膜炎,行腹腔冲洗引流。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
5)术中损伤周围组织、脏器,如血管、肠道、肝脾等脏器导致出血、肠瘘等损伤。
6)术后手术切口感染,延迟愈合,不愈合,切口裂开。
7)术后应激性溃疡,术后仍有消化道出血或加重。
8)术后肺部感染,呼吸功能衰竭,肝、肾功能不全。术后泌尿系统感染。
9)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后腹腔内感染,脓肿形成,需手术治疗。
10)其他:
特殊风险或主要高危因素