重庆西南铝医院
气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书
科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业
目前诊断：
根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：
1、气道损伤、出血；
2、窒息、心跳呼吸骤停
3、呼吸机相关性肺炎
4、气压伤、气胸、血气胸
5、脱机困难
6、咽喉水肿；
7、其它无发生预料的危险因素危及生命；
我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将全力积极抢救。

请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任，同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！
患者：
家属：与患者关系：
受委托单位负责人或受委托人：。