检 测 委 托 书
申
请
方
提
供
样品名称
检测方式
□采样检测 □自送样
□现场检测 □其他
商 标
样品数量
生产日期/批号
规格/型号
采样日期
状态/包装
保质/保存期
保存条件
□常温 □冷藏 □冷冻 □其它
检测类别
□政府指令性抽检 附带资料
检测
依据
□ 委托单位指定检测标准（包括标准中准用的检测方法）。
□ 由检测单位选定认为合适的检测方法、判定依据。
□ 同意用检测单位确定的非标准方法。
检测
项目
见副页
生产企业/采样地点
委托单位
委托单位地址
邮 编
报告交付
□ 自取 □ 邮寄 □ 传真
是否留样
□ 是 □ 否
电话或传真
联系人
是否退样
□ 是 □ 否
其它约定
送检者（签字）
送检日期
年 月 日
我方保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责,并提供必要合作。委托检验所需检测费用由我方支付。
其他说明：
委托单位代表签名： 年 月 日
本中心填写
检测费
计划检测完成日期
年 月 日
经审核，委托检测单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。本中心保证检测的公正性,对检测数据负责,并对委托单位所提供的技术资料和样品检测数据保密。
注：我方出具的检测结果只对送检样品负责！
样品受理编号：
合同签定人及样品接收人：年月日检测机构（盖章）
本单位地址：邮编:电话:
注
1以上信息如没有提供则写“/”。
2本表一式两份，申请方和检测方各持一份。
3申请单位凭本申请单查询样品检测情况和领取样品检测报告，查询时请提供样品受理编号。
检测项目
检测依据
是否检测
备注
个人外照射剂量
GBZ128-2016
□ 是 □ 否
（以下空白）