精品文档
诊断：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）
（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）
（主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名
（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真格式
医疗机构：
科别：
就诊时间：
年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书与）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。
)
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。
)
处理：