参加上级卫生 行政部门的各 项会议培训6人 次
主动深入重点 科室开展宣传 和培训，贴近 临床工作
共有738人参 加了考试，合 格719人，合 格率达98.1%
加强监测
采样监测
点采样1191 个标本，合格 率97.5%，不 合格主要是工 作人员手、物 表、治疗用水
目标监测
病例监测
漏报调查
漏报率7.46%， 符合国家标准 ≤10%的要求
质管工作
三级医院评审第七章统计学报表 全面负责三级医院创建中第七章统计学数据的填报、评估、汇总、校验工作， 想办法解决信息系统无法抓取的数据，及时完成工作并上报省评审委员会，我 院全部数据基本准确无误，能够客观真实的反应我院的实际情况，符合省评审 委员会要求，圆满完成院部交办的任务。
填报
评估
汇总
医院质量与安全管理委员会及各相关委员会的人员构成不完全符合要求
医务人员手卫生依从性仍然有待进一步提高
10 个别医务人员感染防控意识不强，无菌操作不规范，职业防护不到位
04
2019年工作目标计划
2019年质管计划
加强科室 质控
强化静脉血 栓防控管理
合理调整管理委 员会人员结构
推动全院多 部门大质控
三级医院 创建
软件资料 准备 院感暴发 演练
内审检查
加强日常监管
每季度召开医院感染管理委员、 监控员、多重耐药菌管理及消 毒隔离管理联席会议，通报全 院感染管理情况，讨论存在问 题改进方案，全年改进重点问 题10项
强化培训
加强全员培训
加强院感专职人 员自身的培训
改进培训方式
院感三级考试
共 计 组 织 了 2000 余人次的 培训。
建立健全 医院质量 管理体系
推动科室制度建设、诊疗规 范建设
各科室成立质量与安全管理小组， 制定科室质量与安全管理计划方案 的模板并在全院进行推进
质量管理体系得到了评审专家组的认 可，科室质量管理工作更是作为一个 亮点得到了专家组的高度好评点
建立健全医院静脉血栓防控体系
成立了静脉血栓防控管 理领导小组及专家组 重点科室制定静脉血栓 防控方案
01
病案统计工作
病案工作总量
病案室全年完成47510份 出院病历的收集、签收、 整理、装订、录入、修改、 病历催交补足病案首页缺 项
接待院内外人员业务 信息查询检索、清点、 上架入库及库房管理 和复印工作
完成医院统计工作、 医院核算数据的采集、 有关信息网上的直报、 各种业务报表的上报、 统计数据的审核容
02
2018年工作目标任务
质管工作
开展医院感染重点部位目标性监测，医院感染率≤5%，医院感染漏报率 ≤10%，无菌切口感染率≤0.5% 加强清洗灭菌管理，常规器械灭菌合格率100%，环境卫生学监测合格 率≥90%
目标 任务
进一步加强手卫生培训，培训覆盖率100%
完善院级层面质量管理体系，医院安全委员会及分支委员会按规定开展 工作 推动科室层面的质量与安全管理体系，医院质量与安全管理小组按照规 定开展活动 完善各科室质控平台数据上报。按照要求规范上报各种数据 管理工具培训
推进感控文化建设，倡 导临床精准感控
大力开展医院感染防控全 员教育 提升医院感染管理专业队 伍能力 开展“临床医护人员谈感 控活动”
05
廉政工作
汇报完毕 感谢观看
新起点、新希望。站在2019年的起点， 我们将继承和发扬过去工作中存在的优点，汲 取经验，摒弃不足，满怀信心，以更清醒的头 脑、更旺盛的斗志、更奋发的姿态和更充沛的 干劲，向我们的既定目标进发！
03
工作存在不足之处
工作不足之处
1 2 3 4
科室质管活动各科室参差不齐 数据使用能力较差，管理工具运用能力不够，质管内涵不高
全院大质控工作开展力度不够
全院静脉血栓防控工作仍然未达到规范要求 病案首页质量存在问题较多，编码员没有发挥应有的作用
5
工作不足之处
6 7 8 9
数据使用能力较差，管理工具运用能力不够，质管内涵不高 我院不良事件管理较为混乱，需要进行规范管理
2019
质量管理部工作汇报
汇报人：
前言/PREFACE
伴随着医院前行的脚步，我们已迈入新的一年。辞 旧迎新的时刻，总是会回望一下走过的路，盘点一下捧 在手里的收获。2018年对质管部来说是一个崭新的起点 ，以一个新组建的职能部门开展工作，在院部及分管院 长的领导下，在各部门的密切配合支持下，经过全科人
11
5
规范开展医 院重点部位 感染目标性 监测
2
重点跟踪2017年医院感染 病例漏报较高科室 ， 通过1 年的跟踪心胸外科、介入 科、心内科漏报率明显降 低
强化医技科室、门诊治疗室、 眼科治疗室及中医科感染管理 ，特别是加强有创操作考核力 度，杜绝医源性感染事件发生
4
3
开展医院感染重症疑难病 例多学科诊疗4次，进一步 提高临床防控能力
省综合服务 监管平台的 对接工作
制定病案首页填写项目的逻辑规 则，提高上传数据的准确性，减 少以后病案首页填写中发生逻辑 错误机率，在规定时间内保质保 量完成了工作，我院的上传数据 的质量在全省排在中上游，符合 省卫计委要求
对上传的2015年-2018年病 案首页数据进行校正，纠正 错误，提高首页正确率
健全不良事 件管理体系
完善创伤中 心的运转
2019年病案计划
编码员 培训
提高编码员编码 的准确性，为尽 早引入DRGS做 好基础工作
编码 督查
提高上报数据的质 量与准确性，每月 对上报数据质量进 行分析
提升自身业务水平
参加省培训， 医院内督查， 外出短期学习。
平台数据对接
多部门联合督查 联合医务、信息 部督促提升临床 医师的首页填写 的合格率
员共同努力，较好地完成本部门的工作任务，为我院三
级医院评审顺利通过，添了一块砖瓦。现将一年来的工 作汇报如下：
目录/Contents
01
质量管理部年度工作概述
02
03
2018年目标任务完成情况
工作存在不足之处 2019年工作目标计划 廉政工作
04
05
01
质量管理部工作内容概述
质量管理部组成
医疗质 量管理
效验
质管工作 数据上报
收集各科室省 质控平台数据
负责上报国家 需要上报的数 据
负责每月及 时校验、上 报市卫计委 我院的综合 运行数据
负责上报省 卫计委需要 的数据
质管工作
负责急诊、麻醉及影像检查等8个科室的月度考核
每月出刊质管月报
日常 工作
进一步推动检验检查结果互认的工作
牵头组织多部门协调会议
制定血栓防控评分表
患者血栓防控宣教
1
2
3
4
56临ຫໍສະໝຸດ 推广培训深入科室现场督察血栓防控在信息系统 的应用
质管工作
参与省综合服务监管系统在我 院的建设工作，组织专项会议 对医生进行培训并至各科室现 场进行督查指导交流，及时解 决上传过程中遇到的问题，按 照要求及时完成上传工作
加强日常工作的病案质量管理， 定期分析上传数据质量，对其 中的问题及时进行反馈，通过 培训、监管、信息控制等多种 渠道改进，提高数据质量
条款分工
对省、市、县院感专项检查存在问题整改 情况追踪回查，落实持续改进 采用追踪法进行全面内审，每个科室、每 对 20个牵头条款科内予以分工，任务到人， 深入解析评审标准，逐一准备支撑材料 修订了医院感染管理制度 82项、流程131 制订演练脚本在 ICU、血透中心、新生儿 个单元逐一过堂，不留盲区死角 责任到人 精心准备评审项目的各类基础资料 项、预案 1项、职责 3项、质量标准10余项， 科组织医院感染暴发演练，提高了医务人 圆满完成三级医院评审要求 下发科室学习 员应急处置能力
医院感 染管理
质量管理部
病案统 计管理
01
医疗质管工作
医疗质管工作
成立医院质量与安全管理委员会， 明确人员、制度、职责，每季度召开 委员会会议，对医院的质量管理方针 进行讨论决策，履行委员会的职责 组织质量管理工具的培训，提高数 据的分析与使用能力，提升质管的 能力
成立以医疗护理院感等核心委员会 为主的十一个分支委员会
组织质量管理工具培训
01
院感管理工作
院感工作
目标性监测
清洗消毒灭菌管理
手卫生管理
三级医院创建
日常监管
院感工作
开展神经外科、新生儿室感染目 标性监测，每周2-3次到科室督 导防控措施的执行，针对监测存 在问题现场反馈，限期落实整改 医院感染率、漏报率、无 菌手术切口感染率等医院 感染质量控制指标符合国 家规范要求
加强清洗消毒灭菌管理
规范内镜 感染防控 管理
口腔感染 防控
消毒供应中 心去污流程 改进
血透使用原 液透析
环境物表 清洁消毒 监管
眼科门诊手 术院感防控 管理
环境卫生 学灭菌效 果监测
强化手卫生管理
基础设施 改进
手卫生培 训
手术准入 考核
现场手卫 生考核
依从性调 查
院感工作
修订制度 流程 检查问题 改进
手术部 位监测
I类切口手术 抗菌药物预防 使用率23.6%， 感染率0.42%。
耐药菌 监测
全年监测耐药菌株 数260株,检出率 8.8%，较去年 6.5%上升两个百分 点
全年全院监测感染 ICU住院病人445 率1.47% ，例次率 人，感染39人，感 1.54%。较上一年 染率为4.73%，较 度下降0.4%，感染 去年基本相当，位 部位前三位分别为： 于全省P50,神经外 呼吸道 、泌尿系统， 科开颅手术262台 手术部位 次，发生感染18例， 感染率6.9%。