北京医学会医疗事故技术鉴定工作办公室王芳
写在课前的话
随着患者法律意识、维权意识的增强，对自身生命健康的要求提高，近年来医疗纠纷呈逐年上升态势。

本文针对医务人员如何履行义务、有效防范医疗纠纷进行介绍。

一、医疗纠纷的现状及医患双方的权利义务关系
（一）医疗纠纷的现状
随着患者法律意识、维权意识的增强，对自身生命健康的要求提高，近年来医疗纠纷呈逐年上升态势。

在发生医疗纠纷后有多种解决途径：医患双方协商解决，卫生行政部门处理，司法诉讼途径。

其中，司法诉讼途径是终极的解决途径。

医生要坚持依法行医的理念，有效防范医疗纠纷。

（二）医患双方的权利义务关系
1、医务人员的注意义务的界定
医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的危害结果和有效防止危害结果发生的责任。

2、注意义务的层次
（1）普通人的注意义务。

（2）与处理自己事务一致的注意义务。

（3）善良管理人注意义务：特定行业，所能尽到防止他人损害的最大努力。

医生应承担的是善良管理人的注意义务。

注意义务既是一种最基本的义务，也是判断医疗过失的依据。

3、医疗事故的概念及构成要件
（1）医疗过失行为：违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规的医疗过失行为。

（2）患者存在人身损害结果。

（3）因果关系。

4、规范医务人员义务的法规及制度
第一，医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，如《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、司法解释等。

第二、作为诊疗护理规范成文化规定的常规。

第三、约定俗成的诊疗护理原则及规程。

下列关于医务人员的注意义务错误的是（）
A.医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规
程
B.依据职务和业务上的习惯和常理
C.其原则是相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施
D.保持足够的小心谨慎，预见医疗行为的危害结果
正确答案：C
解析：相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施是合理的处置义务的原则。

思考三级查房制度、会诊制度、告知制度、三查七对制度分别指的是什么？
二、诊疗实体行为之义务
（一）分类
1、必要的检查义务；
2、必要的观察注意义务；
3、合理的诊断判断义务（基于前两项义务而产生）；
4、合理的处置义务，其原则是相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施。

（二）违反必要的检查义务
1、不作为
例1：疑诊乳癌，存在手术前、手术中未做相关检查的医疗过失行为，术后病理证实误
诊，导致一侧器官——乳腺组织缺失。

注意：不要以检查的阳性率低而不作该项检查，（不做）与（做了，阴性结果)对医务
人员的考量有着本质的区别。

2、不当作为（过度检查和治疗）
例2：冠脉造影指征太宽泛，将其作为筛查冠心病的手段是错误的。

（三）违反必要的观察注意义务
对病情的观察注意贯穿诊疗过程的始终；观察病情变化、治疗反应及疗效，及时处理；
通过病情观察反思诊断治疗是否正确，及时调整。

例：大面积脑梗死的患者，不注意生命体征的观察，延误颅高压的救治时机；心衰的
患者不注意出入量的观察；
例3：患儿行肛门巨结肠根治术，术后并发吻合口瘘，死亡。

医方存在对术后病情疏于观察的医疗过失行为，没有及时发现病情变化并未给予相应治疗，与患儿的损害结果存在因果关系。

例4：颅脑损伤手术后，医方对术后病情观察不仔细，救治措施不得力。

（四）违反合理诊断判断义务
（五）违反合理处置义务
1、违反合理的治疗义务
例5：骨科医生为“为腰椎间盘突出伴狭窄症，干燥综合征”的患者开具静点的MTX，后发生骨髓抑制，再生障碍性贫血。

例6：颈椎病手术固定阶段错误。

两类医疗过失行为：（1）疏忽大意；（2）过于自信。

2、违反风险防范义务
例7：锁骨上肿物切除术前未进行必要的术前讨论，未进行充分的手术预案。

3、违反其他制度：会诊、转诊、留观制度、医疗指导
例8：严重烫伤的婴儿，医方未尽合理转诊义务。

是否进行必要的医疗指导，也是判定医务人员是否尽到合理处置义务的重要内容之一。

比如，对于骨折的病人，如何进行科学锻炼的指导，何时下地、何时负重；患者如何观察病情变化，出现什么情况时应该及时复诊等注意事项的告知。

保障医疗安全必须做到以下四点：全面履行医务人员义务；严格执行各项规章制度；严格执行诊疗规范常规；坚持循证医学理念，作出合理诊断和治疗。

违反合理处置义务不包括（）
A.违反合理的治疗义务
B.不作为和不当作为
C.违反风险防范义务
D.违反会诊、转诊、留观制度、
医疗指导等。

正确答案：B
解析：不作为和不当作为是违反必要的检查义务。

三、告知义务
《执业医师法》第26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对
患者产生不利后果。

医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同
意。

《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的
病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

充分告知是患者知情并做出理性和自愿选择的前提。

告知的原则（诚实信用原则；病人自决、自愿原则）称之为“理智病人规则”，即一
般处于患者位置上的一个理智的人所希望了解的情况，医师都应向他说明。

主要包括：病情；
医疗措施；医疗风险及收益；医疗特殊情况的处理，如尸检、封存可疑引起纠纷的药品、器
械等。

患者自己（即使是完全民事行为能力人）同意医疗方案也不能保证正常开展医疗
行为，医疗机构还必须得到什么？
常见的被忽视的告知问题：
（一）违反诚实信用的告知义务
例9：烟雾病患者实施手术的告知问题
例10：兰克水肿实施手术的告知问题
（二）不履行签字手续
（1）只进行口头告知，不履行书面告知；
（2）约定的手术方案有所变化，增加和变更手术方案没有签署知情同意手续。

（三）告知内容存在重大瑕疵
例11：尿毒症患者透析治疗的告知问题
医生要坚持依法行医的理念，认真、全面履行医务人员的义务，切实做到依法行医是保障医患双方合法权益的根本，是防范医疗纠纷的关键。