□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
Ａ４.2
工程费用索赔报审单
工程名称：编号：Ａ４.2—
致：
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写）元，请予批准。
索赔的详细理由和经过：
索赔金额的计算：
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请经我方审核：