V
检查日期
（5个月）
W H不能翻身 俯卧时前臂不能支撑身体 肌张力情况 异常姿势 建议
V
或
V
检查日期
（6个月）
W H不能翻身坐不稳拉起时头后垂 肌张力情况尖足、剪刀步态
建议
V
或
家庭住址
日期
是否是 咼危儿
诊断
随访记录
（建议一定要有保健宣教内容）
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
检查日期
否（X）
中度营养不 良（体重低下）
症状：皮肤粘膜苍白、食欲减退等（身高体重
略）
体征：毛发干枯、口唇甲床苍白等
辅助检查：血常规等（例如：90g/L）
治疗：铁剂4—5毫克/kg.d口服；
VC毫克口服，疗程。
保健建议：纠正挑食偏食、多食含
铁量丰富的食物，一月后复查
复诊
症状：皮肤粘膜苍白、食欲减退等减轻（身咼 体重略）
体征：毛发干枯、口唇甲床苍白等减轻
重度营养不良
（生长迟缓）
年龄别身高评价为下下年龄别体重评价为中下注意事项及建议
检查日期
评价到中偏下即可结案3个月随访一次
家庭住址
日期
是否是 咼危儿
诊断
随访记录
（建议一定要有保健宣教内容）
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
检查日期
X
佝偻病 （初期）
易惊哭闹 睡眠不宁（枕秃）Vit D用量（可肌注可口服）建 议：
抚触婴儿操
V
10.10
X月+T
W6500 g（评价）H61.7cm（评价）神经系统筛查未见异常
低体重痊愈的标准为体重评价达到中偏下两次
V
家庭住址
日期
是否是 咼危儿
诊断
随访记录
（建议一定要有保健宣教内容）
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
出生情况
V
新生儿窒息
新生儿出生时情况体重、身长、脉搏、呼吸、评分、有无黄疸等
辅助检查：血常规等（例如：103g/L）
治疗：铁剂4—5毫克/kg.d口服；
VC毫克口服，疗程。
保健建议：纠正挑食偏食、多食
含铁量丰富的食物，一月后复 查
V
复诊
症状：皮肤粘膜苍白、食欲减退等消失（身高 体重略）
体征：毛发干枯、口唇甲床苍白等消失
辅助检查：血常规等（例如：116g/L）
保健建议：纠正挑食偏食、
多食含铁量丰富的食物
结案（转出体弱儿专案管理）
V
未见
异常
未见
异常
检查日期
（4个月）
W H视听反应肌张力俯卧抬头抬胸能否转头寻找声源及翻身
有无异常姿势神经系统筛查情况保健宣教内容
未见
异常
未见
异常
检查日期
（6个月）
W H肌张力俯卧抬头抬胸能否翻身独坐？有无异常姿势 能否伸手 神经系统筛查未见异常保健宣教内容
未见
异常
未见
异常
检查日期
（8个月）
W H肌张力能否翻身独坐有无异常姿势
神经系统筛查未见异常保健宣教内容
结案
家庭住址
日期
是否是 咼危儿
诊断
随访记录
（建议一定要有保健宣教内容）
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
出生情况
V
新生儿窒息
新生儿出生时情况体重、身长、脉搏、呼吸、评分、有无黄疸等
检查日期 （满月）
这些地方都可 以记录
体重身长视听反应基本正常 肌张力基本正常 保健宣教内容
V
检查日期
年龄别体重评价为下（p2）年龄别身高评价为中下（p6）注
意事项及建议随访次数（婴儿、幼儿）
检查日期
这些地方都可 以记录
W p3 H p6注意事项及建议
V
检查日期
这些地方都可 以记录
W p4 H p7注意事项及建议
V
检查日期
W p5 H p9注意事项及建议
V
检查日期
评价到中偏下即可结案（连续二次）
V
检查日期
（2个月）
这些地方都可 以记录
W H俯卧抬头不好或者有头背屈建议
V
检查日期
（3个月）
W H俯卧抬头不好不能转头寻找声源拉坐时头后垂肌张力低下（或
增高、紊乱）（也可以直接写什么角多少度）建议
V
检查日期
（4个月）
W H俯卧抬头不好不能转头寻找声援源拉坐时头明显后垂肌张力情况 （直接写什么角多少度）拇指内收紧握拳建议
（身高体重略）
体征：枕秃、颅骨软化、鸡胸、肋外
翻、出牙迟缓等
辅助检查：微量元素、骨碱等
治疗：VAD_单位；钙剂_毫克，
疗程_
保健建议：合理喂养、坚持晒太 阳，一月后复查
复诊
症状：夜惊、多汗、烦躁不安、睡眠不宁等 改善（身高体重略）
体征：枕秃、颅骨软化、鸡胸、肋外
翻、出牙迟缓等减轻
治疗：VAD_单位；疗程灵活掌 握
姓名
性别女
出生日期
父亲姓名
母亲姓名
家庭住址
日期
是否是 咼危儿
诊断
随访记录
（建议一定要有保健宣教内容）
转归情况
痊愈
好转
流失
其它
出生情况
V
早产、低体重
孕32周出生、出生体重2050g,身长45cm
新生儿出生情况（见孕产妇分娩手册）
6.6
（满月）
W2900g（评价）H50cm（评价）神经系统筛查未见异常。加强营养少量多餐
检查日期 （满月）
这些地方都可 以记录
体重身长视听反应肌张力 加强营养 注意护理 每日做抚触婴儿操 晒太阳服伊可新
未见 异常
检查日期（2个月）
W H视听反应肌张力竖头抬头情况加强营养注意护理
每日做抚触婴儿操晒太阳 服伊可新神经系统筛查情况（未见异常）
未见 异
W H视听反应肌张力竖头俯卧抬头度数能否转头寻找声源 神经系统筛查未见异常加强营养继续做抚触婴儿操晒太阳服伊可新
注意护理 每日做抚触婴儿操 晒太阳服伊可新
V
7.8
天
W3860 g（评价）H53.5cm（评价）。神经系统筛查未见异常。加强营养继续
每日做抚触婴儿操晒太阳服伊可新
V
8.9
X天
W4980 g（评价）H57cm（评价）神经系统筛查未见异常加强营养继续做
抚触婴儿操
V
9.10
X月+T
W5790 g（评价）H59.5cm（评价）神经系统筛查未见异常 加强营养 继续做
保健建议：合理喂养、坚持晒太 阳，二一三月后复查
V
复诊
症状：上述症状消失
体征：枕秃、颅骨软化、鸡胸、肋外
翻、出牙迟缓等减轻或消失
保健建议：合理喂养、坚持晒太 阳，随诊
结案（转出体弱儿专案管理）
V
V
日期
诊 断
随访记
录
转归情况（打“/'）
症状、体征、辅助检查
治疗及保健建议
痊
愈
好
转
流
失
其
它
缺铁性贫血
（中重度）
检查日期
这些地方都可 以记录
上述症状好转或消失建议：
V
检查日期
这些地方都可 以记录
上述症状好转或消失建议：
V
V
检查日期
上述症状消失结案建议：
V
V
检查日期
检查日期
检查日期
日期
诊 断
随访记录
转归情况（打“/'）
症状、体征、辅助检查
治疗及保健建议
痊
愈
好
转
流
失
其
它
维生素D缺乏性佝偻
病（度）
症状：夜惊、多汗、烦躁不安、睡眠不宁等