3.使用单位名称发生变更时应提供相关变更证明。
备注：
申请单位联系人(签字)：
(申请单位公章或者专用章)年月日
注D-1：实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号，进口起重机械填写型式试验合格证书编号。
起重机械定期(首次)检验申请表附页
编号：
序号
设备品种(型式)
型号规格
使用登记证编号
起重机械定期(首次)检验申请表
编号：
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人电话
申请单位联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
使用单位
统一社会信用代码
使用单位
安全管理人员
制造、安装许可证编号或型式试验证书编号(注D-1)
设备品种(型式)
产品型号规格
台数
提交的资料：
首检：
1.产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等)；
6.起重机预期用途和使用环境证明、起重机安装基础与土建验收证明；
7.加盖申请单位公章的统一社会信用代码证复印件或加按手印的个人（该起重设备产权人）的有效身份证复印件；
8.自检记录。
定检：
1.上次检验报告；
2.加盖申请单位公章的统一社会信用代码证复印件或加按手印的个人（该起重设备产权人）有效身份证复印件；
2.产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等)；
3.特种设备制造许可证或者许可受理决定书、安装改造修理许可证或者许可受理决定书、整机型式试验证书(必要时提供型式试验报告)；
4.安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书(必要时提供型式试验报告)；
5.整机船运证明、照片等资料(以整机滚装形式出厂的起重机械)；
单位内编号
1
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20
申请单位联系人(签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
(申请单位公章或者专用章)年月日