2014-2015学年留守儿童信息登记表
填报学校： 霍口小学 周 所在年级 岁 家庭住址或现居住地 填报时间： 家长姓名 2014 年 9月 家长务 现监护人 监护人与 工地点 姓名 该生关系 及概况
福州 福州 福州 张秀桃 奶奶 奶奶 爷爷 奶奶 爷爷
序 性 民 学生姓名 出生年月 号 别 族
外出务工亲属 父亲 母亲
1 2 3 4 5
雷国清
兰欣蕾
男 畲 女 畲 女 汉
2004.5.18 2005.8.6 2005.4.28
10 9 9
四年级 四年级 四年级
霍口乡山垄湾村外湾4号 霍口乡东元里村6号 霍口畲族乡西峰村西峰46号
肖建津 雷文珠
兰致德
兰伙英
兰香
黄祥钗 肖秀英 雷其钦
林雨欣
林高距 马小丽
易孟浩 雷增豪
男 汉
2005.1.5
9 9
四年级 四年级
霍口山龙湾村梨坑21号 霍口畲族乡岗尾村串6号易来自全林凤上海 云南
男 汉 2005.6.12
雷祥淼 雷林芳
填报人签名：
黄英
校长签名：
监护人联系 电话
需要帮助 班主任联系 的突出问 所在学校 电话 题
15985787363 15985787363 15985787363 15985787363 15985787363
霍口小学 霍口小学 霍口小学 霍口小学 霍口小学
15980170697 15859411489 13645039300 15060652773 15980549608