消毒灭菌效果监测实施方案This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.吐哈石油医院2015年消毒灭菌效果监测实施方案医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。

为规范消毒效果监测，依据卫计委《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院消毒技术规范规范（2012版）》特制定哈密地区中心医院消毒灭菌效果监测实施方案。

一、监测项目：1. 空气消毒效果的监测；2. 手和物体表面的消毒效果监测；3. 牙科用水的监测；4. 内镜消毒及灭菌效果的监测；5. 使用中消毒剂及灭菌剂的监测；6. 压力蒸汽灭菌效果监测；7. 血液透析用水和透析液的监测8. 灭菌物品监测二、监测单的填写：1.空气监测：采样地点、样品名称（空气）、采样时间、采样人，检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。

2.物表监测：采样地点、物表名称（注明所采物品的名称和部位）、采样人、采样时间、检验项目、细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。

3.手监测：采样地点、被监测人姓名、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。

4.其他物品的监测：采样地点、样品名称、检验项目、采样人、采样时间等。

（一）空气消毒效果的监测1.监测科室：非洁净手术室、产房、血透室、消毒供应室等。

2.监测频次：重点科室每季度一次，如有疑似感染发生随时采样。

3.采样（沉降法）⑴采样时间：空气消毒后4小时内、操作前。

⑵平板暴露法：（非洁净手术室）暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。

将普通营养琼脂平板（直径为 9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面0.8m-- 1.5m，采样时将平板盖打开，斜扣放于平板旁，暴露15min，在放置、收取平皿时，手不能在暴露平皿的正上方移动。

⑶布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点，内、外点布点部位距墙1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央共 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。

图1 室内面积≤30m2布点图图2 室内面积＞30m2的布点图4.注意事项⑴采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。

⑵平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。

⑶工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。

5.结果计算及报告⑴结果计算：空气中菌落总数＝cfu（皿、暴露时间）⑵监测结果的判定及结果报告格式（见表1）表1 非洁净空气监测（II类、III类环境）的结果报告样品名称采样地点检验结果标准细菌总数致病菌细菌总数致病菌II类环境某某空气cfu/ 15min．90皿未检出≤4cfu/15min．90皿不得检出III类环境某某空气cfu/5min．90皿未检出≤4cfu/5min．90皿不得检出⑶注意事项检测结果为“0”时：细菌菌落总数应报告为0c fu/分钟数.皿（二）手、物体表面消毒效果监测1、监测重点科室：手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等。

2、监测频次⑴重点科室物表每月监测，工作人员手每季度监测。

⑵有医院感染流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

3、手消毒效果的监测⑴采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。

⑵采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

⑶检测方法：将采样管用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。

⑷结果判定及报告①细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）采样液的稀释倍数为10②判定标准及报告格式：一般医护人员手不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌；Ⅰ类、Ⅱ类区域工作人员手不得检出铜绿假单胞菌；母婴同室、新生儿室及儿科病房工作人员手不得检出沙门氏菌，溶血性链球菌。

结果报告及判定标准见表2。

表2 手卫生的结果报告及判定标准样品名称采样地点检验结果标准细菌总数致病菌细菌总数致病菌手（张三）某某科cfu/ cm2未检出卫生手消毒≤10cfu/cm2不得检出外科手消毒≤5cfu/cm2不得检出检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/cm2；当细菌菌落总数有小数时，按四舍五入计数。

如 1.2cfu/cm2报1cfu/cm2，1.5cfu/cm2报2cfu/cm2。

⑸注意事项：①洗手后不要接触未消毒的物品。

②用消毒巾擦干，或控干手上的水分。

4.物体表面消毒效果的监测⑴物体表面的采样：用 5cm×5cm 的灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100 cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂或生理盐水采样液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。

门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

⑵注意事项①被采样本表面积＜100cm2取全部表面；被采样本表面积≥100cm2，取100cm2。

②不规则物体表面的采样，尽量准确估算实际面积。

③小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示，（国家现无评价标准，可估计面积计算菌落总数，参照一般物表的标准进行评价）。

④若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。

⑶结果判定及报告①结果计算：采样液的稀释倍数为10;物体表面面积≥100cm2的物表，按照100cm2计算。

②判定标准及报告格式：一般的物体表面不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；母婴同室、早产儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。

结果报告及判定标准见表3。

表3 物体表面的结果报告及判定标准样品名称采样地点检验结果标准细菌总数致病菌细菌总数致病菌治疗台面某某科cfu/cm2未检出Ⅰ类环境≤5cfu/cm2不得检出Ⅱ类环境≤5cfu/cm2Ⅲ类环境≤10cfu/cm2Ⅳ类环境≤15cfu/cm2检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/ cm2；当细菌菌落总数有小数时，按四舍五入计数。

如 1.2cfu/cm2报1cfu/cm2，1.5cfu/cm2报2cfu/cm2。

（三）灭菌物品的监测1、灭菌物品不做常规监测，如怀疑医院感染与灭菌物品有关时，可按下列方法进行监测。

2、采样：⑴采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。

⑵采样方法：用无菌操作打开器械包（敷料包），用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹手术钳、镊子等医疗器械（手术敷料），将棉拭子投入 10ml 无菌洗脱液中，将采样液混匀。

⑶检验方法：吸取被检样液1.0mL接种15mL需—厌氧培养管（共6管，其中1管作阳性对照），接种量为1ml/管，30℃-35℃培养5天。

再取1.0mL接种15mL霉菌培养管（共4管，其中1管作阳性对照）25℃培养7天。

⑷结果判定:阳性对照在 24h 内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需-厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需-厌氧菌及霉菌培养管中任何1管显混浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法复试 2 次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。

⑸注意事项：①送检时间不得超过 6h ，若样品保存于 0℃～4℃，则不得超过24h 。

②灭菌物品采样，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染。

③无菌检验应该在洁净度为100级单向流空气区域内进行采样，对单向流向空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。

4.检测结果判定及报告可参考以下格式表4 敷料包、器械包的监测报告（四）内镜消毒、灭菌效果的监测 1.监测时间：每季度进行 2.采样⑴ 采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。

⑵ 采样方法：消毒后内镜内腔面：取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50ml 含相应中和剂的洗脱液，从内镜活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集进行检验。

3.检验方法：吸取1.0mL 被检样液接种平皿；将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜（0.45微米）过滤浓缩，将滤膜接种于营养琼脂平板上。

4.结果判定及报告菌落数/镜=2个平皿菌落数的平均值×20⑴消毒后的内镜：细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。

表 5 消毒后内镜的检验结果及报告样品名称 采样地点 检验结果 标准 细菌总数 致病菌 细菌总数 致病菌 胃镜内腔面内镜室cfu/件未检出< 20 cfu/件不得检出注：致病菌指金黄色葡萄球菌、沙门氏菌，并不得检出大肠杆菌。

⑵ 平板菌落数为“0”时，细菌菌落总数应报告为＜10cfu/件。

⑶ 灭菌后内镜：未检出任何微生物为合格。

（五）使用中消毒、灭菌剂的监测 1.监测时间⑴ 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能设定监测时间，如含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发产品每日监测； 戊二醛监测每周不少于一次。

⑵ 生物监测：消毒剂与灭菌剂每季度一次。

样品名称 采样地点 检验结果 标准需—厌氧菌 霉菌 需—厌氧菌 霉菌 敷料包 百级手术间 未检出 未检出 无菌生长 无菌生长 器械包百级净化台未检出未检出无菌生长无菌生长2.结果的报告可参考以下格式：表6 戊二醛有效含量的结果报告3.使用中消毒液染菌量测定⑴ 监测样品：碘伏、安尔碘、戊二醛 、含氯消毒液等。

⑵ 采样方法：① 用无菌吸管吸取消毒液1.0ml ，加入9.0ml 含有相应中和剂混匀。

醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂，醛类消毒剂用0.3%甘氨酸中和剂。

② 用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0ml 接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml ～20ml ，36℃±1℃恒温箱培养72h ，计数菌落数。

⑶ 结果计算及报告：结果的计算：消毒液染菌量（cfu/ml ）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数表 7 消毒液的监测结果报告及判定标准样品名称 采样地点 细菌染菌量 标准消毒液染菌量 致病菌 灭菌用消毒液某某科 无菌生长 无菌生长不得检出使用中皮肤黏膜消毒液染菌量 某某科 cfu/mL ≤10 cfu/mL 其他使用中消毒液染菌量 某某科cfu/mL≤100 cfu/mL（七）压力蒸汽灭菌效果监测1、监测频次⑴ 物理监测：每锅进行，并详细记录：灭菌压力、温度（波动范围在+3℃内）、时间、锅号、锅次、灭菌操作者签名等项。