单位：；调查人：
安全社区建设村（居）民满意度调查表
A基本信息日期：年月职业：学生群众机关干部企业职工
B [满意度及安全意识调查] ：你好，请你根据你的了解认真填写，谢谢！
1.你对道路交通干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

2.你对涉水安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

3.你对消防安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

4.你对家居安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

5.你对社会治安干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

6.你对工作场所安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

7.你对学校安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

8.你对防灾减灾安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

9.你对食品药品安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。

C [安全意识调查]
●交通安全
1.您乘坐过非法营运的面包车、两轮三轮摩托车吗？（）1、是 2、偶尔 3、没有
2.您驾驶或乘坐摩托车会戴安全头盔吗？（）1、会 2、偶尔会 3、不会
●农药安全
3.您使用农药是否按使用说明书操作使用？（）1、是 2、否
4.您使用农药时，是否佩戴口罩等防护？（）1、是 2、否
5.您把购买回家的农药存放什么地方？（）1、隐蔽的地方 2、随便放
●消防及森林防火安全
6.您家有灭火器等灭火器材吗？（）1、有 2、没有
7.您是否会使用灭火器？（）1、会 2、不会
8.发生火灾，您知道怎样逃生吗？（）1、知道 2、不知道
9.您在林区周边是否进行烧灰积肥？（）1、没有 2、偶尔会 3、不会
10.上坟时，您是否将周边可燃物清理干净，待纸钱燃完才走？（）1、会 2、不会
●社会治安
11.您对所在村（社区）的治安情况满意度是：（）
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意
●居家安全
12.您家的用电器是否按要求接地？（）1、全是 2、部分是 3、没有
13.家里是否安装漏电保护器？（）1、有 2、没有
15.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：（）1.立即用清水冲洗伤口后在到医院处理 2、酒精等消毒后进行包扎 3、立即包扎后到医院处理
●防灾减灾
16.地震时如何顺利逃生？（）1、知道 2、不知道
17遇山洪灾害等自然灾害时该怎么办？（）1、知道 2、不知道
●食品安全
18.您知道农村集体用餐10桌以上需要申报吗？（）1、知道 2、不知道
19.您是否做到用于切生菜和熟食品的刀、菜（门）板要严格分开，不能生熟混用（）1、是2、否120.您是否做到隔夜菜回锅加热？（）1、是 2、否
D [持续改进建议]21.您认为在建设“安全社区”工作中我们应改进的内容有哪些？。