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④不辨因果，对症大包围，这些 都是临床合并用药过多的例子。 1.2 用药指征不强或无用药指征 抗生素及激素类药物的使用最为 突出。据调查，国内抗生素的合 理使用率只有40%；滥用抗生素的 情况主要表现在：①无细菌或抗 生素敏感病原体感染的治疗。
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②无感染指征的预防性应用抗生素， 例如，外科病例几乎常规地把抗生素 用于无菌手术前，甚至前好几天，这 是不合理的。根据国内外研究表明， 无指征地滥用抗生素并不能达到预防 感染的目的，而且还会造成不良反应 及细菌耐药性的情况发生，给病人带 来了经济上和健康上的损失。
据报道，因药物不良反应而 住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。
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有10%～20%的住院病人易患药源性疾 病，约有0.24%～2.9%住院病人死于 药物不良反应。当然，合理的用药也 不能完全避免不良反应的发生，然而， 选药不当，滥用药物(包括多药联用)、 剂量及用药途径的错误等，都大大地 增加药物不良反应的发生率，给病人 带来痛苦，严重者可导致死亡。
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2 用药不当所导致的不良后果 2.1 得不到预期的治疗效果
药物的疗效一般取决于3 种因素：药物剂量，用药方法和 病人机体反应状态。而医师的合 理用药是取得良好疗效的关键， 因此，临床医师确定病人需要药 物治疗时，
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必需正确地解决“应该选择什么药才 具有这种疗效”和“制定什么治疗方 案”(剂量、给药途径、疗程)等问题， 才能达到预期的治疗目的，真正做到 药到病除的效果。 2.2 引起药物不良反应，甚至“药 源性疾病”
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④肝、肾功能不良时的选药问题，更 不容忽视。此外，病人的用药史、药 物过敏史等，都是选药时必需注意的 问题，否则将会引起药物的不良反应。 1.4 给药方案的不合理
许多医师认为，疾病一旦确 诊，治疗用药那就是“按章”办理而 已，因此“协定处方”等就应运而生。
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据了解，不合理用药产生的不良 后果中，不合理的用药方案仍占 重要的比例。给药方案包括给药 途径、给药剂量和用药的间隔时 间的确定。例如：①不恰当的药 物配伍，产生体外的药物相互作 用，药物产生理化性质的变化使 疗效降低(称为药物配伍禁忌)，
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如庆大霉素与青霉素类药物混合作静 脉滴注时，庆大霉素可被灭活。青霉 素类药物与葡萄糖注射液混合静滴， 也会使前者减效。 ②缺乏剂量个体 化，这对于一些治疗范围较窄的药物 尤为重要(如地高辛、苯妥英钠等)， 否则，将会出现药理作用过强，甚至 严重中毒。
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③忽视用药途径的药动学特征， 不同的给药途径能把剂量相同的 药物达到不同的血药浓度，甚至 完全不同的治疗目的，例如：硫 酸镁，口服给药时，因不被吸收 而仅作为容积性泻剂使用，但注 射用药时，则可使神经肌肉传导 阻滞而具有抗惊厥效果。
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合理用药的“标准”， 目前还未见有确切的定义。一般 认为：在对患者全面了解及掌握 药物的药理作用的基础上，安全 有效地选用药物，使病人在冒最 少的风险下，获得最大的治疗效 益。 1 临床用药中较常见的问题 1.1 应用药物种类过多或过杂
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目前，医疗单位在治疗 中合并应用多种药物日益普遍。 合并用药的目的应该是提高疗效， 扩大治疗范围或减少不良反应， 然而，合并用药不当，反可使药 效减弱，毒性增高或出现严重反 应，甚至引起药源性死亡。
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用药种类过多的类型很多， 包括①同一作用的药物过多，如复方 磺胺甲噁唑+TMP，庆大霉素+卡那霉 素等。②盲目地增加新药，认为新品 种总比旧品种好，例如不考虑感染的 具体情况，增加第三代头孢菌素。③ 不论病情需要，多给“补药”，如加 用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶 Q10、细胞色素C及三磷酸腺苷等。
临床合理用药基本原则
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药物治疗是临床医师治病的 基本手段，而药物除了发挥治疗作 用以外，也常会产生不良反应或诱 发疾病(药源性疾病)。虽然，药物 的不良反应有时是难以避免的，但 许多药物不良反应和疗效不佳是由 于临床上不合理用药所引起的，因 此，临床合理用药的问题已受到广 大医药界人士的重视。
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④不注意滴速：临床上使用抗生素常 采用静脉滴注给药，该法具有吸收完 全、生物利用度好、血药浓度波动小、 减少频繁的注射等优点，然而，有时 却忽视了静滴速度的标准化，随病人 而异，500ml的液体滴注了10h，忽视 了药物浓度与滴速决定血药浓度，而 不是剂量决定血药浓度这一规律。
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所以，同一剂量同一浓度的药物给予 患者，滴速过快可以出现血药浓度过 高而产生毒性；而滴速过慢(临床较 常见)则可因血药浓度过低而药效减 弱，甚至无效等。静滴较适宜于β内酰胺抗生素以维持恒久血药浓度。 氨基苷类抗生素等则适于一次给予较 大量、峰浓度较高，而相隔较久才用 一次药。
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例如，氯霉素、红霉素及四 环素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂 青霉素类或头孢菌素类联合应用， 不能加强疗效，反而降低了青霉素 及头孢菌素类的强大杀菌效果。磺 酰脲类降糖药(如甲苯磺丁脲、格列 吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖 的效果降低等，这些都是合并用药 时可能产生药效减弱的例子。
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然而，合并用药更常见的是 药物不良反应的增加。据调查，合 并应用药物的种类愈多，不良反应 的发生率也愈高。国外报道，合用5 种或5种以内药物的不良反应发生率 为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种 为24.2%，16～20种为40%，21种以 上的达45%，国内几个单位近年的调 查报告亦有抗力， 易致感染。 1.3 选药对患者缺乏针对性
医师选用药物，同时也要注 意药物的禁忌症及引起不良反应的生 理或病理因素等。例如：①新生儿易 发生药物溶血性贫血，因而不宜使用 磺胺及呋喃类抗菌药；
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②老年人因生理性肾功能减退， 肾小球滤过率减少，连续反复应 用氨基苷类或与第一代头孢菌素 (尤其如头孢噻啶)合用，则易发 生听觉或前庭损害及肾功能衰竭； ③妊娠妇女如选药不当可导致畸 胎等；