医师签字： 医师签字： 医师签字：
右
眼
视力 左
五 右
耳
听力 左
官 鼻及鼻窦 疾病
科 咽喉
右 矫正 视力 左
耳疾
其他 眼疾
医师签字：
其它 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果：
1、健康或良好
2、一般或较弱
3、有慢性病
主
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
1、
6、结核病
检
心2、血
7、糖病
脑3、血
8、精神或
结
慢4、性
9、其他慢
慢5、性
性病（具
果
慢性
体检医院盖章
主检医生签字：
填写日期：
年
月
日
审
批
机
审批机关盖章
关
意
见
填报日期：
年
月
日
1、表中内
容请体检
单位如实
注：
工整填 写，不得
涂改，不
得弄虚作
假。
2、体检后
此表交注
册机关。
3、X线、B
超、肝功
报告单请
贴在后面
。
指定体检医院名称： 姓名 出生地 工作单位 既往病史 家族史
身高
甲状腺 外
四肢
肛门
科 泌尿生殖器
其它
血压
神经及精神
内科
肺及呼吸道 心脏及血管
腹部器官
胸部X线透视
B
超
转氨酶
职工健康体检表
体检日期： 年 月 日
性别
出生日期
民族
近
照
体重 淋巴 关节 脊柱
体检单位骑缝章 医师签字：
医师签字：
肝 脾
乙肝表面抗原