【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
二、护理人力资源管理
评审标准
评价要点
有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
考核
护理
【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准，有新护士录用办法。护理部制定
【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
护理
【C】
1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药治疗医嘱。不做
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。需外院学习
2.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。
3.重危患者护理合格率≥80%。
【A】符合“B”，并
职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，体现持续改进危重患者护理质量。
遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。E
有围手术期患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求（考核）。
【B】符合“C”，并
1.落实聘用护士同工同酬规定，能够获得相同的奖金报酬、享有相同的排班补休，职称职务晋升、进修学习、评优等待遇。绩效方案
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级、床位使用率对人力资源实行弹性调配。
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
放弃
【C】
根据护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，可达到以下标准：
（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。
（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于:1。
【C】
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。
【B】符合“C”，并
1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。
【A】符合“B”，并
落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
【A】符合“B”，并
对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
三、临床护理质量管理与改进
评审标准
评价要点
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
购买
培训
护理
【C】
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组。
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。
4.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
护士掌握
培训
护理
【C】
1.有与抢救、监护床位数相等的监护仪，并备有便携式监护仪，且监护仪可以正常使用，有使用培训，护士能熟练使用。
2.有危重患者护理常规。
3.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
【B】符合“C”，并
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。
2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天பைடு நூலகம்估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
培训、考核
相关护士掌握
护理
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
【B】符合“C”，并
1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
第六章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评价要点
院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。订做
护理
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作（会议记录），实施目标管理。院科两级管理委员会
对各级护士资质进行严格审核。
相关人员知晓
护理
【C】
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2职能部门监管并执行（考核表）。
【A】符合“B”，并
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。无问题，不做
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。责任护士
护理
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
护理
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案护士知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
3.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。
【A】符合“B”，并
有给药差错分析，对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
开展优质护理服务试点工作。
优质护理服务落实到位。
护理
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。（培训）
【B】符合“C”，并
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪（购买）、除颤仪（借）、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。
三、临床护理质量管理与改进
评审标准
评价要点
实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
3.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标（查对、医嘱执行、优质护理）”的措施。
4.护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
5.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。
【B】符合“C”，并
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
【A】符合“B”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
有护士在职培训和考评。
护理
【C】
1.有护士在职培训与考评制度
2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
【B】符合“C”，并
培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
3.公开基础护理服务项目。
4.护理技术操作合格率85%。
5.基础护理合格率80%，1级护理合格率80%。
6.护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。评估标准
7.熟练掌握临床基本护理操作技能（铺盘），体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力（培训）。
【B】符合“C”，并
科室定期对危重病人和其他住院病人的基础与专科护理（中医）措施落实情况进行检查，对护理督查中发现的问题、反馈意见和改进措施有记录。
做床头卡
护理
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度、标准及护理措施。