关于医保定额结算的几点说明
1、关于单病种定额结算。

医保部门目前公布了79种单病种定额结算病种（详见内网）。

这79种病种应属于单一的、没有其他严重并发症的疾病。

如果有合并其他严重并发症需要同时治疗的，则应用医保原办法结算。

凡是纳入定额结算的病种，所采用的治疗方式应注意符合医保规定的方式，比如“肠癌手术非腹腔镜治疗”，定额标准为33000元；而“肠癌手术腹腔镜治疗”，定额标准为51000元；“胃癌手术合并肠癌腹腔镜手术治疗”，定额标准为83000元。

如果“胃癌手术合并肠癌”不适合腹腔镜手术治疗，则用医保的原办法结算。

2、入院流程。

1）如患者所患疾病适合纳入定额结算，则由门诊医师对其进行解释说明，在住院卡上标注“医保定额结算”，同时注明治疗具体方式，如“肠癌手术非腹腔镜治疗”。

2）患者持住院卡至住院处，由住院处负责对应医保定额结算专用编码，收取押金，办理住院手续。

3）入院后，由管床医师负责与患者签订“定额结算备案表”（一式两份，内网下载）—并送至医务科盖章后，一份交患者，一份入病历。

出院时，患者至住院处退还押金，结算出院。

3、结算办法。

1）参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用，在
定额结算标准内的部分，属于职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；属于城镇居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。

超过定额结算标准的部分个人均不负担。

2）各科室要根据定额指标合理安排治疗方案，住院费用不得超出定额指标。

3）参保人员在住院治疗时发现可以列入定额结算的病种时，应由管床医师负责解释有关政策。

如患者同意定额结算办法，则应先用原办法结算完毕本次住院费用后，再次办理定额结算入院手续（流程如上所述）。

4）一旦纳入定额结算病种，原则上不允许改变定额结算方式，因非医疗原因及不可抗力的因素出现并发疾病的，经科室和医保办沟通核实后，可以变更医疗费用结算方式，按原结算办法结算。

要求管床医师签订定额结算协议时，必须向患者告知出现这种的可能性及解决办法。

5）参保人员一年内限使用1次定额结算的方式结算住院费用。

再次入院需走原结算方式。

4、凡属工伤保险、交通事故、打架斗殴等有第三方责任人的入院参保患者不得使用医保结算。

医务科 2016年2月14日。