****有限责任公司继电保护安全措施票
工作票编号: 工作内容
被试设备及保护名称
工作负责人：工作票签发人：
计划工作时间自年月日时分至年月日时分
工作条件
相关一次设备运行情况
被试保护作用的断路器
工作盘柜上的运行设备
工作盘柜与其它保护的连接线
安全措施：包括应打开及恢复的二次接线、压板、联锁开关，需短接或改动的二次接线等，按工作顺序填写安全措施。

已执行，在执行栏打“√”；已恢复，在恢复栏打“√”。

序号已执行安全措施内容已恢复
执行人：监护人：
备注：。