姓名
单位
职称或职务
联系电话
备注
监督人：经办人：
负责人意见：本表内容保密至 年 月 日 时 分，除上列人员外，
请阅知者在此签名。
项目负责人：申请日期：年 月 日
联系电话：传真：
二、专家抽取情况记录表
2012年月 日 时前在财政厅政府采购管理处综合科采用随机方式抽取评审专家（3倍比例，抽取名单另附）
抽取专家时监督人员：经办人：
三、专家通知及选取情况记录：（根据抽取出名单按规定顺序通知，并如实记录有关情况，将拟参加评审委员会名单填入下表）
江苏省采购代理机构政府采购评审专家选取申请登记表
采购代理机构（盖章）：×××××有限公司
一、项目基本情况
采购
编号
采购项目开标时间来自年 月 日 时 分采购方式
采购预算
采购
单位
联系人
联系电话
项目说明
专家要求
本项目评审委员会（咨询论证会）拟由人组成，除采购人代表名外，需要类专家名，法律类专家名，经济类专家名，类专家名。