3
脑干网状结构
• 网状结构:在脑干中 轴弥散分布的胞体和 纤维交错排列的网状 区域 • 网状结构中有许多神 经调节中枢 • 信息-网状结构核团丘脑-大脑皮质
4
上行性网状激活系统
Ascending Reticular Activating System
• 激活大脑皮质 • 使之维持一定的兴奋性 • 使机体处于觉醒状态
• • • • 发作前驱症状或初始症状 发作时跌倒 发作后状态 脑电图
55
临床体征
先兆症状 发作与体位关系 发作时间 皮肤颜色 尿失禁和舌咬伤
癫痫发作
无或短 无关 睡眠时较多 青紫或正常 常见
晕厥
可较长
通常发作于站立时
白天较多 苍白 少见 无或少见
发作后意识模糊
神经系统定位体征 心血管异常 发作间期脑电图异 常
损伤及其表现
①脊神经、脊神经节、后根损伤： 同侧相应分布区的本体感觉及精细触 觉障碍。
• 在强烈刺激下可唤醒
• 醒时答话含糊或答非所问
8
昏迷 coma
意识丧失
• 轻度昏迷
• 中度昏迷 • 深度昏迷
9
轻度昏迷
• 意识大部丧失，无自主活动
• 对声、光刺激无反应 • 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应 • 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反 射、吞咽发射可存在
10
中度昏迷
• 对周围事物及各种刺激均无反应 • 对剧烈刺激或可出现防御反射
59
深感觉传导通路
感受器 肌、肌腱、 脊神经 骨膜、关节 皮肤的精细 触觉 （周围突）
脊神经节
第1级神经元
60
薄、楔束核
后根 、薄、楔束 （中枢突）经脊髓后索 第2级神经元 腹后外侧核
内侧丘系交叉、 内侧丘系
经延髓、脑桥、中脑
第3级神经元
中央后回中、上部 中央旁小叶后部 中央前回
61
丘脑上辐射
经内囊后肢
17
无动性缄默症
• 脑干上部和丘脑的网状激活系统 受损 • 能注视 • 不能活动 • 不能言语 • 大小便失禁 • 睡眠觉醒周期存在
18
植物状态
• 大脑半球严重受损 • 睡眠觉醒周期存在 • 认知功能丧失 • 原始反射存在
19
意识障碍的鉴别诊断
闭锁综合征 • 双侧锥体束和皮质脑干束受损(病变在桥脑基 底部)
23
临床分类
• 外侧裂周围失语综合征：复述障碍 • 经皮质性失语综合征：复述保留 • 完全性失语 • 命名性失语 • 皮质下失语
24
语言中枢
额下回后部（44、45区） 受损产生运动性失语 听觉性语言中枢auditory speech area 颞上回后部（22区） 受损产生感觉性失语（不理解） 视觉性语言中枢visual speech area 角回（30区） 受损产生失读症 书写中枢writing area 额中回后部（8区） 受损产生失写症 关于大脑半球的功能不对称性： 左右半球的发育在功能上各有优势，左侧半球以语言、意识、数学分析等 活动为主；右侧半球以非语言信息，如音乐、图形、时空概念等为主
52
晕厥
• 大脑半球或者脑干血液供应减少，导 致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力 丧失综合征 • 分类
• • • • 反射性晕厥：血管迷走性晕厥最常见 心源性晕厥 脑源性晕厥 其他晕厥
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晕厥的临床表现
• 晕觉前期 • 晕觉期 • 恢复期
54
癫痫发作
• 是脑神经元过度异常同步放电导致短 暂神经功能异常 • 癫痫发作与晕厥的鉴别
32
观念运动性失用症
观念性失用症
结构性失用症 肢体运动性失用症 面-口失用症
• 最常见，患者不能按指令完成 复杂的随意动作或模仿动作(如 不能按指令伸舌)，但可自动地 反射性进行日常活动(如进食时 可无意地伸舌舔摄唇边的米粒) 。左侧缘上回病变所致，运动 区及运动前区病变也可引起。
穿衣失用症
33
失认证agonosia
47
听觉传导路 感受器 螺旋器 蜗螺旋神经节
第1级神经元
蜗神经核 蜗神经 第2级神经元 斜方体、 外侧丘系
交叉与不交叉
下丘
内侧膝状体 下丘臂 第4级神经元
第3级神经元
听辐射 经内囊后肢
颞横回
48
耳聋
• 传音（传导）性耳聋
外耳和中耳病变
• 感音（神经）性耳聋
耳蜗性聋 神经性聋 中枢性聋
49
耳鸣
• 无外界声音刺激时患者主观听到持续 性响声
• 在此基础上产生意识的
内容
5
意识障碍发生机制
• 广泛大脑皮质的结构或正常活动受 到破坏 • 脑干网状结构的上行网状激活系统 (ARAS)损害
6
嗜睡 somnolence
• 意识障碍的早期表现 • 病理性倦睡 • 可唤醒，正确回答与反应 • 刺激去除后很快入睡
7
昏睡 stupor
• 接近于不省人事的意识状态 • 处于沉睡状态
• 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼
球无转动
11
深度昏迷
• 全身肌肉松弛
• 对各种刺激全无反应
• 深、浅反射均消失
12
意识模糊 confusion
• 意识水平轻度下降 • 保持简单的精神活动 • 定向能力发生障碍
13
谵 妄 delirium
是一种以兴奋性增高为主的高级神
经中枢急性活动失调状态
30
完全性失语
• 所有的语言功能明显障碍，口语近于哑 • 只能发出吗、吧、哒等声音(刻板性语言) • 听理解、复述、命名、阅读和书写均严重 障碍 • 预后差，优势半球大范围病变所致
31
失用apraxia
无运动、感觉及智能障碍 能理解检查者的命令 不能准确执行命令完成自己熟悉的动作 但不经意时可自发进行 为左侧缘上回、胼胝体前部或右侧皮层 下白质病变所致
• 是脑损害患者并无视觉、听觉、体感和智 能障碍 • 不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体 • 但通过其它感觉可辨认，如患者看到手表 不知何物，触摸外形或听表声却可知
34
视觉失认
• 看到原来熟悉的物品不认识，不能命名 • 如物品失认、面孔失认 • 为后枕叶、纹状体周围区和角回病变
35
听觉失认
• 听力正常却不能辨别原来熟悉的声音 • 为颞叶病变
57
痛、温觉和粗略触觉传导通路
躯干、四肢的痛、温觉和触觉传 导路
感受器 皮肤 脊神经 （周围突） 脊神经节
第1级神经元
后角固有核 （Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ层） 后根 中枢突 第2级神经元
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损伤及表现
①脊神经、脊神经节、后根损伤： 同侧分布区的节段性痛温觉障碍 ②后角损伤： 同侧支配区下１～２节的节段性痛温觉 障碍 ③白质前连合损伤： 双侧对称性节段性痛温觉障碍 ④脊髓外侧索损伤： 对侧损伤平面以下（下１～２节段）的 痛温觉障碍 ⑤脑干损伤累及脊髓丘脑束、腹后外侧核 损伤： 对侧躯干及上、下肢痛温觉障碍。 ⑥内囊损伤： 对侧半身痛温觉障碍 ⑦大脑皮质损伤： 对侧相应支配区的感觉障碍
14
谵妄的临床表现
• 意识模糊 • 定向力丧失 • 感觉错乱 • 躁动不安 • 言语杂乱
15
谵妄的常见病因
• 急性感染的发热期 • 某些药物中毒（颠茄类药物中毒、 急性酒精中毒） • 代谢障碍（肝性脑病） • 循环障碍 • 中枢神经系统疾患
16
去皮质综合征
• 双侧大脑皮质广泛损害 • 意识丧失 • 睡眠觉醒周期存在 • 无意识的睁闭眼 • 大小便失禁 • 四肢肌张力高,锥体束征阳性 • 双上肢屈曲,双下肢伸直
• 意识清楚
• 仅能以瞬目和眼球垂直运动示意
20
认知障碍
• 记忆障碍 • 失语 • 视空间障碍 • 执行功能障碍 • 计算力障碍 • 失用 • 失认
21
记忆障碍
• 遗忘 顺行性遗忘\逆行性遗忘 • 记忆减退 • 记忆错误 记忆恍惚\错构\虚构 • 记忆增强
22
失语
• 大脑皮质语言功能区病变导致的语言 交流能力障碍 • 自发谈话、听理解、复述、命名、阅 读、书写能力丧失
25
Broca失语
• • • • 典型非流利型口语，表达障碍最突出 语量少，找词困难，口语理解较好 复述、命名、阅读及书写不同程度受损 优势半球Broca区(额下回后部)或相应皮 质下白质病变
26
wernicke失语
• • • • • 口语理解严重障碍，流利型口语 语量多，发音清晰 但错语多，空话连篇，难以理解 答非所问，复述及听写障碍 优势侧颞上回后部病变
• 高调耳鸣提示感音器病变 • 低调耳鸣提示传导径路病变
50
眩晕（vertigo）
• 是对自身平衡觉和空间位象觉的自我 感知错误，感受自身或外界物体的运 动性幻觉 • 按眩晕的性质分为真性和假性 • 按病变部位分为系统性和非系统性
51
晕厥及癫痫发作
•是常见的临床发作性症状 •都可导致短暂的可逆的意识丧失
常见
可有 无 常有
无
常有 罕见
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躯体感觉障碍
感觉sense:是各种形式的刺激作用于感 受器在人脑中的反映
1.普通感觉** 包括浅感觉(痛、温度觉和 触觉)、深感觉(运、位臵觉和振动觉)、 复合觉或皮质觉(实体觉、图形觉、两点 辨别觉、皮肤定位觉和重量觉等) 2.特殊感觉 如嗅觉、视觉、味觉和听觉
双眼对侧同向性偏盲
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视野缺损
视神经病变引起全盲，视交叉及其后视径路病变产生偏 盲或象限盲 •双颞侧偏盲
垂体瘤、颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双 眼鼻侧视网膜纤维 变，使病变对侧视野同向偏盲。视中枢 病变中心视野常保留，称黄斑回避，可 能黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质 • 对侧同向上象限盲为视辐射下部受损，对侧同向下象限盲 为视辐射上部受损