核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
建设地点：
法人代表：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
E—mail地址：
说明
一、本验收申请登记表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。

二、本申请登记表为建设单位申请建设项竣工项目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。

三、表格中未尽事宜可另加附页说明。

四、在封面页上建设单位需加盖公章。

五、本表一式5份。

六、本申请登记表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目。

表1 建设项目概况表
表2 申请验收核技术应用活动种类、范围及监测结果。