中学生健康体检表
学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1 无，0 有）
裸眼视力右: 左:
眼科检查者：眼病
沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）
血压
心肺
内科检查者：肝脾
身高厘米体重千克
发育情况□（1 良，2 中，3 差）
头面
部
□（1 正常，2 其它）
外科脊柱
四肢
□（1 正常，2 其它）颈部□（1 正常，2 其它）检查者：泌尿
外
□（1 正常，2 其它）骨科□（1 正常，2 其它）
普外□（1 正常，3 其它）
淋巴
结
皮肤科皮肤□（1 正常，2 其它）其它检查者：
听力左耳□（1 正常，2 其它）右耳□（1 正常，2 其它）
耳鼻检查者：嗅觉□（1 正常，2 迟钝）其它
唇腭□（1 正常，2 其它）是否口吃□（1 否，2 是）检查者：
口腔
牙齿齿缺失（+ ）□（1 正常，2 其它）其它
体检结论：
体检医生：。