病或心力衰竭的患者无明显肾功能不全（男性血肌酐大于 212.5umol/l，女性血肌酐大于17）0umol/l）或高血钾患者推荐 使用醛固酮系统抑制剂（I,A） • ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素 系统发挥心血管保护作用，由于导致低血压或肾功能不全，急 性心肌梗死前24小时内应谨慎使用ACEI，必要时可食用卡托普 利或依那普利等短效ACEI
• 因心肌缺血而诱发或加重的急性心衰：其主要 表现胸闷、胸痛症状。心电图有动态缺血性 ST-T改变，如果患者血压偏高、心率快，可积 极控制心衰的基础上可应用B受体阻滞剂，有 利于减低心肌耗氧量，改善心肌缺血及心功能
常用硝酸酯类药物
• 钙通道阻滞剂(CCB)：
• 存在B受体阻滞剂禁忌的nostami-ACS患者，非二氢 吡啶类钙离子拮抗剂应作为初始治疗，除非有禁忌 症
胺碘酮的应用表
胺碘酮疗效的判断
• 胺碘酮的应用的目的是预防发作，因此不应以 终止效果判断疗效
• 胺碘酮的药代动力学特点决定疗效出现可能较 慢，往往需要口服维持量时才能看出效果
• 如果没有明显的副作用，心律失常反复发作， 也应坚持使用
• 只要发作次数减少，发作时间缩短，室速的发 作频率减慢，就应视为有效
渐增加药物剂量至症状缓解，或者直至高 血压患者血压降至正常水平 • 症状控制后则没必要继续使用
常用硝酸酯类药物
Байду номын сангаас
抗心肌缺血药物治疗
• B受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期使用24H 之内（I，B）
• 建议继续长期使用；达到静息目标心率55-60 次/min，除非患者心功能KILIP分级III级或以上 （I,B）
抗心肌缺血药物
• 尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，推 荐用于硝酸酯类不能耐受的nostami-acs患者（I,C）
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： • LVEF小于40%的患者，以及高血压，糖尿病或稳定的慢性肾脏
病患者，如无禁忌症应开始及长期使用ACEI（I,A） • 对ACEI不能耐受的LVEF小于40%的患者推荐使用ARB（I,A） • 接受治疗剂量的ACEI和B受体阻滞剂且合并LVEF小于40%，糖尿
• 严密的监护下应用 • 剂量要准确，最好用输液泵 • 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 • 每日常规做心电图，检测各项参数，尤其是QT
间期 • 定期检测电解质 • 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计
用量，累计总量等
何时停用胺碘酮
• 心律失常控制 • 药物应用到一定累积量 • 出现药物导致的副作用
• 应用B受体阻滞剂及硝酸酯类药物后仍然存在心绞 痛症状及难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶 类(I,C)
• 血管痉挛性心绞痛患者，可考虑使用CCB及硝酸酯 类药物，避免使用B受体阻滞剂（Iia，B）
• 在无B受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于 nostami-ACS患者（III，B）
• 目前没有氨氯地平及非洛地平用于nostami-ACS患者
• 无论采用何种治疗策略磺达肝癸钠（2.5mg一天皮下注射的安全 性最好）（I,B）
• 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉 推注普通肝素85u/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60u/kg（I,B）
• PCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg），然后以肝素联合GPI的 替代治疗（I,A）
抗凝治疗
• 急性期的抗凝治疗；
• 抑制凝血酶的生成与活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联 合抗血小板比任何单一治疗更有效
• 拟行PCI及未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70100U/KG(如果联合应用GPI则给与50-70U/KG剂量)（I,b）
• 术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素为抗凝药（IIA， B），不建议普通肝素及低分子肝素交叉使用（III,B）
• 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作 用
静脉使用胺碘酮的副作用
关于用药后心动过缓
• 应用胺碘酮，特别是何用B受体阻滞剂，常 见心动过缓，
• 以血流动力学为准判断是否需要处理心动 过缓
• 如果没有产生症状，心动过缓可以观察 • 对某些疾病（冠心病）-心动过缓有好处 • 如果心动过缓很严重，需要停用药物，需
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胺碘酮在室性心律失常的应用方法
胺碘酮在持续性室速中的应用
维持期间的剂量调整
• 维持量最高1.5-2mg/min • 首日最高可能超过2000mg • 反复给与负荷量，反复调整维持量，是十
分正常的现象 • 静脉胺碘酮最好不要超过3-4天，病情需要
者可以延长
胺碘酮的应用
• 用药注意：不同病人用药量及反应均不同，要 因人而异
• 一般治疗 • 抗心肌缺血药物治疗 • 抗血小板治疗 • 抗凝治疗 • 需要长期OAC治疗患者抗血小板治疗的建议 • 他汀类药物治疗 • 血运重建治疗
抗心肌缺血药物治疗
• 1.硝酸酯类药物： • 如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高
血压及心力衰竭，硝酸酯类药物（I,C） • 在密切监测血压的同时，采用滴定法，逐
他汀类及抗血小板类药物治疗
• 如无禁忌症，应尽早启动强化他汀及抗血 小板治疗，并长期维持（I,A）；
病历介绍（2）
患者女性，76岁 突发胸痛6个小时，心电图,II,III,AVF，V7-9， V3R-V5R导联ST段抬高 急诊PCI，RCA植入一枚支架 术后突发意识丧失，心电图提示：多形室速， 室颤 除颤效果不好 静脉应用胺碘酮后转复
acs的诊治指南 ppt课件
为何有些患者PCI术后仍有反复心绞 痛发作？
• 仍有其他血管存在严重狭窄问题，有缺血 心肌存在？
• 仍有导致心肌耗氧量增加的因素，比如血 压高,心率快
• 因心肌缺血导致舒张功能不全，进一步增 加心肌耗氧量
• 糖尿病微血管病变 • 血管痉挛
Nostami的诊断及治疗指南（2016年）
PCI术后为何出现室速、室颤？
• 心肌细胞电不稳定 • 电解质紊乱-尤其是低钾血症或者酸碱平衡
失调 • 交感神经过度兴奋
不伴QT延长的多形性室速
• 病因治疗 • 缺血者可使用B受体阻滞剂或利多卡因 • 其他情况可用胺碘酮或利多卡因等 • 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时
及时电转复
• 如何使用胺碘酮？