盐城大丰丰捷物流有限公司“2·28”一般高处坠落事故调查报告（2020）2020年2月28日7时20分，位于江苏博汇纸业有限公司1号仓库装货处，盐城大丰丰捷物流有限公司重型半挂牵引车司机邵亚东在装运货物结束后为运输货物加盖油布封车时发生一起高处坠落事故，邵亚东经送医院抢救无效于3月20日死亡，事故造成直接经济损失约80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和文件的规定，经区政府授权，2020年3月23日，由区应急管理局牵头，区公安局、交通运输局、总工会、大丰港经济开发区管委会等部门和单位组成盐城大丰丰捷物流有限公司“2 28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法邀请区监察委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。
通过现场勘验、询问调查、查阅资料，事故调查组查明了事故发生的经过、原因和造成的人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况及有关情况（一）事故单位基本情况盐城大丰丰捷物流有限公司（以下简称丰捷物流），成立于2014年12月4日，注册资本500万元人民币，类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代(略)X，公司注册地址位于盐城市大丰区常州高新区大丰工业园共建东路1号7幢，主要经营地址位于盐城市大丰区大中镇南翔东路89号，法定代表人宗海峰，经营范围为道路普通货物运输、大件运输;货物运输代理;搬动装卸服务（除港口经营）等。
丰捷物流于2019年3月13日取得了大丰区交通运输局核发的《道路运输经营许可证》（苏交运管许可盐字(略)），有效期为2020年1月8日至2022年1月7日。
丰捷物流自有运输车辆4辆，挂靠运输车辆30余辆，配备1名兼职安全员。
（二）事故相关单位基本情况江苏博汇纸业有限公司（以下简称博汇纸业），成立于2010年10月11日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代(略)P，位于盐城市大丰区港区造纸园区环港东路东侧、四级航道北侧4幢，法定代表人赵兵，注册资本172000万元整。
经营范围为包装纸板（限涂布白卡纸）制造、纸张销售等。
该单位配备3名专职安全员。
由于疫情期间，博汇纸业规定只能一车一人进入厂区装运货物，但未就疫情期间加强货物装运的安全管理落实安全管理措施。
（三）事故车辆及驾驶员基本情况事故车辆为重型半挂牵引车（以下简称挂车），型号为“东风牌DFH4250A4”，车辆识别代码：LGAG4DY36H3041717，发动机号：H2037371，车牌号为“苏JV8255”，拖挂号为“苏JA926挂”车辆准牵引总质量40000kg。
2017年12月18日，该车辆取得盐城市交警支队发放的《机动车登记证书》和《机动车行驶证》，车辆所有人登记为盐城大丰丰捷物流有限公司，实际购买和产权人为夏志军。
2019年3月邵亚东向夏志军购买了该车辆，并于2019年3月25日作为乙方与甲方丰捷物流、丙方夏志军签订《车辆挂靠单位协议书》，车辆挂靠在丰捷物流，实际使用人和产权人为邵亚东。
挂靠期限从2019年3月25日起到2022年3月24日止。
邵亚东，苏JV8255挂车驾驶员，江苏省盐城市大丰区大桥镇人，2002年5月30日初次领取驾驶证，2014年5月30日换领驾驶证，有效期至2020年5月30日。
2014年7月25日，邵亚东取得泰州市运输管理处发放的《从业资格证》，(略)，从业资格类别为货运驾驶员，有效期为2014年7月25日至2020年7月25日。
（四）运输合同和安全协议签订情况2019年4月10日，博汇纸业与丰捷物流签订《运输合同》，合同编号：JSBHZY19041003，博汇纸业将成品纸、木浆运输服务业务委托给丰捷物流，目的地主要为温州、青岛、长沙等，运输方式为汽运。
博汇纸业在发货前一天将运输计划告知丰捷物流，丰捷物流调度员根据博汇纸业的运输计划制定本单位运输计划，确定运输车辆，在计划发布后的48小时内将博汇纸业货物运送到指定目的地。
博汇纸业对进入厂区的运输车辆由保管员负责与驾驶员签订《安全协议书》，在执行过程中，博汇纸业保管员对于不经常到厂运输车辆要求签订，对于经常运输的车辆采取抽签。
2019年12月27日和2020年1月5日，博汇纸业保管员与邵亚东两次签订了《安全协议书》，事发当天博汇纸业保管员未与邵亚东签订《安全协议书》。
二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020年2月26日博汇纸业物流部工作人员将运输计划发给丰捷物流对接员张荣锋，张荣锋将计划转发给丰捷物流调度员赵平平，2020年2月27日上午6时59分，赵平平在公司微信群里发布装运计划，其中安排邵亚东的苏JV8255挂车装运卡纸33吨送至浙江省温州市平阳县，驾驶员邵亚东于2月28日凌晨驾车到博汇纸业装运纸卷。
2月28日6时左右，邵亚东驾驶挂车（苏JV8255）到达博汇纸业保管办公室进行了登记，领取发货单（单(略)），装运货物为275g高松涂布白卡纸A（700mm）24筒、275g高松涂布白卡纸A（960mm）21筒，总质量33.09吨。
邵亚东一人驾驶车辆进入博汇纸业厂区装货，其妻罗亚兰在厂区外等候。
博汇纸业保管员陈春凤在数据库里找到产品库位填写在发货单上，再将发货单交给叉车工骆保卫，叉车工骆保卫通知驾驶员邵亚东将挂车开到1号仓装货点，熄火下车等待。
骆保卫用夹包机将装运的纸卷运到挂车旁边，通知保管员陈春凤来扫码登记，确定出厂货物规格无误后，骆保卫开始将纸卷装车。
上午7时左右，纸卷装车工作全部完成。
因当天下雨，为防止纸卷淋湿受潮，邵亚东将挂车停在装货处雨棚下加盖油布封车。
7时20分左右，邵亚东不慎踏空，从高约4米的车顶摔落至地面。
（二）事故救援情况事故发生后，周围作业人员拨打了“120”急救电话，博汇纸业仓库部负责人何玉军接到消息后赶赴现场并将事故情况告知丰捷物流公司负责人。
8时13分左右，“120”急救车到达现场，将邵亚东送往盐城市大丰人民医院救治。
2020年3月20日凌晨6时45分伤者邵亚东病情突然加重经抢救无效死亡。
（三）事故上报情况2020年3月20日上午，盐城市大丰区应急管理局接到大丰港区安监局报告，称2月28日装货受伤的邵亚东经抢救无效死亡。
区应急管理局将事故基本情况报告至区人民政府及盐城市应急管理局。
（四）善后处理情况接到事故人员死亡报告后，大丰港经济开发区管委会会同大丰港边防派出所开展事故善后处理。
2020年03月21日，丰捷物流与死者家属达成赔偿协议，签订《人民调解协议书》，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡事故造成1人死亡。
死者邵亚东，(略)，51岁，丰捷物流挂车司机，(略)，江苏省盐城市大丰区大桥镇江岸村一组人。
（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约80万元。
四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因挂车驾驶员在距地面高约4米的载货挂车上进行封车作业时，未系安全带、未采取安全防范措施的情况下从高处坠落到地面受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因1.安全生产主体责任落实不到位。
丰捷物流未按规定配备专职安全生产管理人员，装卸货操作规程不健全，未按规定为从业人员配备安全带、安全帽等劳动防护用品。
2.安全教育培训不到位。
丰捷物流未对邵亚东进行岗前三级安全教育培训，未安排邵亚东参加日常安全培训，不能保证驾驶员熟悉封车有关的操作规程和掌握本岗位的安全操作技能。
3.隐患排查治理流于形式。
丰捷物流、博汇纸业安全管理人员未认识到高处封车作业存在的安全隐患，未就封车作业开展隐患排查治理工作，未能及时发现和消除驾驶员未按照要求佩戴、使用劳动防护用品进行封车作业的事故隐患。
4.统一协调管理不力。
博汇纸业未与丰捷物流签订专门的货物运输安全管理协议，也未在《运输合同》中约定各自的安全生产管理职责，仅与挂车驾驶员签订《安全协议书》，疫情期间未针对限制一人一车进入厂区装运货物落实安全管理措施，对外包单位安全生产统一协调管理不力。
（三）事故性质综上分析，调查组认为，这起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、属地及相关部门履职情况盐城市大丰区运输管理处（以下简称运管处）负责全区道路运输管理工作，具体实施物流运输企业安全生产监管。
运管处采取集体安全约谈及抽查的方式对全区物流运输企业安全生产进行常态化监管，2020年1月与全区物流运输企业签订了《2020年度道路危货运输企业安全生产承诺书》，落实物流运输企业安全生产主体责任。
2019年10月24日、2020年3月19日（事故发生后）两次召集辖区内物流运输企业负责人进行集体安全约谈，至2020年3月累计对全区物流运输企业开展安全抽查73家次（全区注册物流运输企业约500余家），所查隐患均督促整改到位。
但对全区物流运输企业开展安全监督检查不够细致全面，履行安全生产行业监管责任不够到位。
大丰港造纸产业园管理办公室负责对辖区内企业的安全监管，具体工作由安全环保科实施。
安全环保科每月对辖区企业（包括博汇纸业）进行一次安全检查，检查发现的隐患均已督促企业整改到位，但对博汇纸业承包商的管理监督管理不到位。
六、事故责任的认定及处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.邵亚东，(略)，51岁，丰捷物流司机。
安全意识淡薄，未按照本单位《货物搬运及装卸作业安全管理制度》进行封车作业，在封车作业时未佩戴安全帽、在未采取防高处坠落安全防范措施的情况下违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2.茅海明，(略)，42岁，丰捷物流兼职安全员，检查本单位安全生产状况不力，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定要求对驾驶员开展安全培训教育，对事故的发生负有管理责任。
建议丰捷物流按照公司管理制度对其严肃处理。
3.宗海峰，(略)，40岁，丰捷物流总经理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除安全教育培训不到位、未按法律规定配备专职安全生产管理人员等事故隐患，对事故的发生负有领导责任。
建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。
4.赵兵，(略)，41岁，博汇纸业总经理。
督促、检查本单位安全生产工作不力，疫情期间未针对限制一人一车进入厂区装运货物落实安全管理措施，未对外包单位加强统一协调管理。
建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定给予行政处罚。
5.陈健，大丰港造纸产业园管理办公室安全环保科科长，对博汇纸业承包商管理监督管理不到位，建议由大丰港经济开发区纪工委对其进行提醒谈话。